设计缺陷审查不严处置不力

经调查认定，导致事故发生的原因是：

●通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱。

●通号集团 作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。

●铁道部 在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。

●上海铁路局有关作业人员 安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

人祸

通号集团 列控设备设计存在严重缺陷

中国铁路通信信号集团公司（简称“通号集团”）及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经测试查明：

从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。

从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在两处设计缺陷，导致设备不符合安全防护要求。

●通号集团总承包商履行职责不力

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。

●通号设计院列控产品质监管理失控

一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。

●通号设计院列控所草率研发列控中心设备

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。二是列控中心设备研发工作管理混乱。三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。

铁道部 设备招投标多环节违规操作

铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

●铁道部设备招投标违规操作

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度,对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；

铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；

设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；

相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用（总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕）；

对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

●运输局客运专线技术部列控设备招标把关不严

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。

●运输局基础部新产品使用存在漏洞

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

●科学技术司列控设备审查无依据

一是未制定明确规范的技术审查规定。二是对LKD2－T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。三是违规同意LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。

天灾

雷击致车站7元件损坏

根据事故调查组委托国家电网公司雷电监测与防护实验室，利用中国电网雷电监测网对事故所在区域雷击数据进行的统计分析，7月23日19时27分至19时34分温州南站信号设备相继出现故障时，温州南站至永嘉站、温州南站至瓯海站铁路沿线走廊内的雷电活动异常强烈，雷击地闪次数超过340次，每次雷击包含多次回击过程，雷电流幅值超过100千安的雷击共出现11次。

8月29日至9月2日，又依据中国气象局雷电监测系统确认了上述雷电活动。

事故调查组检验测定，因雷击致使温州南站轨道电路4个发送盒、2个接收盒、1个衰耗器损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。

其他

【线路】 事发路段检测结果合格

2005年3月，国家发改委批准甬温铁路可行性研究报告，旅客列车速度目标值200公里/小时；2005年8月，浙江省和铁道部批复初步设计，旅客列车速度目标值为200公里/小时，预留进一步提速条件；2008年11月，铁道部鉴定中心印发复函，将开通运行速度提至250公里/小时。该条铁路2006年2月28日开工，2009年9月28日投入使用，较批准工期提前4个月。事发后，对事故地段前后的线路检查测量结果合格。

【列车】 事发两列车状况均正常

D3115次列车定员1299人，事故发生时乘坐旅客1072人。7月22日23时4分至23日1时30分在杭州动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。

D301次列车定员810人，事故发生时乘坐旅客558人。7月23日0时20分至2时10分在北京南动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。

【司机】 两名司机符合作业标准

何枥，D3115次列车司机，南昌铁路局福州机务段职工。2010年2月25日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。

潘一恒，D301次列车司机，南昌铁路局福州机务段职工，已在事故中殉职。2009年6月23日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。

【治安】 公安勘查排除人为破坏

经公安机关现场勘查和调查，事故现场未发现人为破坏铁路线路、通信信号、牵引供电等设备设施的痕迹；温州南站行车室、通信信号机械室等行车要害部门治安未见异常；事故发生前动车组列车车厢内治安秩序良好。因此，排除了人为破坏和线路治安因素。