起止年月 工厂 车间 工种 工龄小计 粉尘浓度 接尘量

年、月/12 mg/m³ mg·年

咳嗽

1．你经常在早晨醒来或起床时咳嗽吗? 是否

(包括第一次抽烟咳嗽和第一次走到户外咳嗽，清嗓子时偶尔咳嗽一、二声不计；

“经常”指每周5天或5天以上)。

2．你经常在白天或晚上咳嗽吗? 是否

(如1、2均回答“否”，请问6)

3．你是否每年有三个月或三个月以上的时间大多数日子都有这样的咳嗽? 是否

(“是”问4，“否”问6)

4．这样咳嗽已有几年? 年

5．你的咳嗽是否在冬季加重? 是否

6．工作周内你是否在某一特定天总易咳嗽? 是否

(“是”问6a，“否”问7)

6a．哪一天?工休后再上班第一、二、三、四、五、六天；不固定(在相应的地方划“√”)

咳痰

7．你早晨起床时经常咳痰吗? 是否

(包括第一次抽烟咳痰和第一次走出室外咳痰，不包括从鼻腔来的痰)

8．你经常在白天或晚上咳痰吗? 是否

(如7、8均回答“否”，问12)

9．你是否每年有三个月或三个月以上的时间有这样的咳嗽? 是否

(“是”问10，“否”问12)

10．是否每在冬季咳痰就加重? 是否

11．这样咳痰有几年了?肺结核 年

胸部紧束感

12．你感到胸部有紧束感或胸闷吗? 是否

(“是”问13，“否”问14)

13．你的胸部紧束感或胸闷是否在工休后再上班第一天发生? 是否

13a．每次工休后上班第一天都有这种症状吗? 是否

13b．这种症状在工作周内持续几天? 天

14．过去你曾经有过胸部紧束感或胸闷吗? 是否

(“是”问14a、b，“否”问15)

14a．过去你的胸部紧束感或胸闷是否发生在工休后再上班第一天? 是否

14b．这种2症状持续了多少年? 年

气短

15．你在平地快走或上楼时是否觉得气短? 是否

16.你和同自己年龄相仿的人在平地走时是否感到气短? 是否

17．在平地散步时你是否因为气短不得不停下来休息一会儿? 是否

18．气短是否在工作周内某一特定天更明显? 是否

18a．哪一天?

发热

19．你在上班时或下班时曾有过发热吗? 是否

19a．这种发热开始发生在什么时候? 年后

刚进厂 工作

20．你曾有过下述情况后的发热吗?

20a．初次做接触麻、棉工作后? 是否

20b．大量地接触麻、棉粉尘后? 是否

20c．脱离接触麻、棉工作后? 是否

既往疾病

21．你患过下列疾病吗?(在“是”的项目上划“√”，并在其后详细纪录开始发

生的时间、持续时间、发生频度和诊断单位)

心脏病

慢性支气管炎

肺炎

胸膜炎

肺气肿

支气管扩张

慢性肺心病

支气管哮喘

枯草热(或其他过敏性疾病)

吸烟

22．你现在吸烟吗? 是否

(“否”请问23)

22a．你几岁开始吸烟? 岁

22b．你已吸烟多少年? 年

22c．你的吸烟量?

香烟 支／d 烟叶 g／w

雪茄 支／d

23．你曾经经常吸烟吗? 是否

23a．你几岁开始吸烟? 岁

23b．你已戒烟几年? 年

23c．过去你的吸烟量?

香烟 支／d 烟叶 g／w

雪茄 支／d