14个不能忘却的教训

　　2012年10月11—12日，国家煤矿安全监察局在云南省昆明市召开了全国煤矿事故分析暨警示教育会，剖析了2012年发生的14起典型煤矿事故，揭示了一些煤矿存在着依法办矿意识差、现场管理和技术管理混乱、生产系统不合格等问题，对全国煤矿企业安全工作的开展起到了警示教育作用。

瓦斯事故多发、伤亡大

图1  14起典型事故中各类事故所占比例

　　在全国煤矿事故分析会上分析的14起典型事故中，瓦斯爆炸事故有5起，死亡118人，占典型事故起数的35.7%，死亡人数最多，如图1所示。

　　四川省宜宾市钓鱼台煤矿“2·3”重大瓦斯爆炸事故

　　2012年2月3日13时20分，四川省宜宾市筠连县雄新镇钓鱼台煤矿发生重大瓦斯爆炸事故，造成13人死亡，1人下落不明，4人重伤，直接经济损失3505万元。事故直接原因是：矿井在春节放假期间，1288轨道下山上车场与1288回风联络巷的密闭墙损坏，且1288回风巷风桥损坏造成风流短路，导致1288区域准备巷道内瓦斯积聚。矿井节后复工处理隐患，在总回风上山内煤层自燃发火点未处理的情况下，违规安排井下多点交叉平行作业，修复以上密闭墙和风桥等通风设施后，积聚瓦斯随风流排至总回风巷与原1288采煤工作面运输巷垮穿点时，遇煤层自燃的火源引起瓦斯爆炸，导致事故发生。

　　辽宁省辽阳市大黄二矿“3·22”重大瓦斯爆炸事故

　　2012年3月22日10时40分，辽阳灯塔市大黄二矿发生瓦斯爆炸事故，造成22人死亡，直接经济损失1 340万元。事故发生前，地方政府已责令该矿停工，矿井尚未经地方政府主管部门复工验收。事故直接原因是：该矿井下三段左二片巷道冒顶，造成与上部采空区沟通，采空区瓦斯涌出。作业人员在处理冒顶的过程中，顶板再次冒漏，发生瓦斯爆炸。事故暴露出大黄二矿以技改名义违法组织生产、不具备安全生产基本条件、通风系统不完善、通风管理混乱、迟报事故、实际控制人和矿长逃匿(现已抓获)、地方相关部门技改审查把关不严等问题。

　　吉林省白山市吉盛矿业“8·13”重大瓦斯爆炸事故

　　2012年8月13日6时20分，吉林省白山市吉盛矿业有限公司一井发生重大瓦斯爆炸事故，造成20人死亡，1人受伤。事故直接原因是：掘进上山工作面在遇到地质构造、瓦斯浓度出现异常增高的情况下，没有采取防治措施，造成工作面煤与瓦斯突出，突出后瓦斯达到爆炸界限。16min后，遇火源发生爆炸。事故暴露出该矿未按规定及时进行瓦斯等级鉴定和突出危险性鉴定，更没有采取防突措施;安全监控系统存在严重问题，事故工作面甲烷传感器因故障导致无法上传监测数据;矿井安全管理人员重生产、轻安全，思想麻痹;事故当班带班负责人在接到瓦斯超限报告后，未立即采取果断措施撤出作业人员，贻误了宝贵的撤人时机等问题。

　　四川省攀枝花市肖家湾煤矿“8·29”特别重大瓦斯爆炸事故

　　2012年8月29日17时38分，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，导致48人死亡，54人受伤，直接经济损失4980万元。事故直接原因是：矿井非法违法开采区域的10号煤层，提升下山采掘作业点附近区域爆炸前处于无风状态，导致瓦斯积聚达到爆炸浓度。该采掘作业点的提升绞车信号打点器处于带电失爆状态，操作时产生电火花，引爆瓦斯。事故扩大原因是：矿井+1220平巷下部8号和9号煤层部分采掘作业点处于无风、微风状态，瓦斯积聚达到爆炸浓度，在爆炸冲击波高温作用下，瓦斯发生爆燃，造成事故扩大。事故暴露出该煤矿违法违规组织生产、技术管理缺失、现场管理混乱等问题。

　　江西高坑煤矿“9·2”重大瓦斯爆炸事故

　　2012年9月2日12时55分，江西煤业集团公司高坑煤矿采煤工作面发生重大瓦斯爆炸事故，造成15人死亡，11人受伤，其中重伤6人，轻伤5人。事故直接原因是：该矿工作面煤层厚度5~8m，由于放顶煤开采，可能存在老塘未垮实，局部瓦斯积聚。在开采过程中，老塘来压，瓦斯大量涌出。事故暴露出该矿采用已经明令禁止的单体液压支柱支护，炮采放顶煤，造成顶部瓦斯积聚，且未能及时监测发现瓦斯超限并采取措施;违规设置专用排瓦斯巷，巷道内未安装甲烷传感器;回风巷内安装电器设备，但未设置甲烷断电仪;现场管理混乱，回采工作面工程质量很差，巷道高度仅1.2~1.5m，且浮煤、煤尘堆积严重等问题。

　　这5起事故中，均存在违法生产或违规操作的因素，可以看出，违法违规生产仍是造成煤矿瓦斯事故的主要原因。瓦斯监测不到位、现场管理混乱等也属常见问题，应在下一步的瓦斯治理工作中重点治理。

水害不可不防

　　在14起典型事故中，透水事故占其中4起，仅次于瓦斯爆炸事故，占典型事故起数的28.5%;死亡人数为47人，也排在第2位。

　　吉林省吉林市丰兴煤矿“4·6”重大透水事故

　　2012年4月6日11时10分，吉林省蛟河市丰兴煤矿掘进工作面发生透水事故，造成12人死亡，直接经济损失1 370万元。事故直接原因是：矿井未准确掌握老空区位置，+40m标高南一上顺槽掘进工作面巷道测量出现偏差，导致掘送巷道过程中掘透老空积水;安排作业人员在受水害威胁区域的下部区域作业，致使透水事故发生后人员无法逃生。间接原因是：丰兴煤矿探水工作存在明显漏洞，违反《煤矿防治水规定》盲目安排掘进;技术管理存在严重问题，没有掌握水害区域情况;冒险组织生产，明知上部采空区有积水，还冒险作业;防治水管理工作不到位;煤矿安全监管部门监督管理不到位，未严格执行监管计划。

　　山西襄垣七一善福煤业“4·12”重大透水事故

　　2012年4月12日20时40分，山西襄垣七一善福煤业有限公司矿井下12-2皮带巷掘进工作面发生透水事故，造成11人死亡，直接经济损失1931万元。该矿为资源整合矿井，安全生产许可证已于2011年7月12日被注销，但该矿仍非法违法组织生产，且未严格执行矿领导带班下井制度，发现透水征兆后未及时撤人，导致12采区2#皮带巷掘进过程中掘透老窑积水。事故直接原因是：煤矿在布置12-2皮带巷时，判明具有水害危险，但未进行探放水工作。事故暴露了该矿非法违法生产，在相关证照注销、过期的情况下，长期借维修整顿、卸压推进之名非法生产;违规违章作业，未执行《煤矿防治水规定》;谎报事故发生时间和被困人数等问题。

　　贵州省铜仁市新生煤矿“4·26”重大透水事故

　　2012年4月26日10时8分，贵州省铜仁市沿河县谯家镇新生煤矿发生透水事故，事故发生时，共有23名矿工在井下工作，经过紧急救援，12人成功升井，11人死亡，直接经济损失1612万元。事故暴露出该矿违法组织施工，未按照批准的开采方案施工;违法转承包，在通风排水系统未完成的情况下组织施工;防治水工作不落实，未成立防治水机构，无专用防治水设备;盲目进行施救;安全管理混乱，拒不执行监管指令;监管责任不落实，县安全监管部门对发现的隐患没有监督整改等问题。

　　黑龙江鹤岗市峻源二矿“5·2”重大透水事故

　　2012年5月2日7时左右，黑龙江鹤岗市兴安区峻源二矿发生透水事故，造成13人死亡，直接经济损失1740万元。该矿越界进入已关闭的原峻德矿多种经营公司一井范围复采17#煤层，采煤工作面放顶后，采空区上覆岩石发生冒落，在上隅角与地表塌陷坑冒通，地表塌陷坑积水及上覆冲积层的水和泥沙溃入井下，导致水害事故发生。事故暴露了该矿无视国家法律法规，越界开采;煤矿从业人员人、证、岗不符，矿长无证上岗，瓦检员、安全员等作业人员配备不足;开采前没有进行邻区、邻层及井上、下对照，没有落实雨季“三防”工作的规定;制作假规程、假图纸逃避监管，违法审批作业规程;拒不执行监管部门的停产整改指令，违法组织生产;安全监管部门日常监管不到位，行管部门技术管理工作不到位;迟报事故等问题。

　　未落实《煤矿防治水规定》是发生4起透水事故的企业的通病，违法违规生产、监管不到位等现象也较为严重。

“人的不安全因素”须着重治理

　　在14起典型事故中，运输事故有3起，占典型事故起数的21.4%;死亡人数为45人。

　　湖南省衡阳市宏发煤矿“2·16”重大运输事故

　　2012年2月16日0时23分，耒阳市南阳镇宏发煤矿发生一起重大运输事故(主井井筒跑车)，造成15人死亡，3人重伤，直接经济损失1329万元。事故直接原因是：宏发煤矿未按照国家标准装设制作钢丝绳连接器，违反设计规定超挂车辆，导致连接器的钢丝绳从绳夹中拉脱，造成跑车;脱钩的车辆在自重力的作用下，加速向下滑行，脱轨并互相撞击，致使违章搭乘矿车的作业人员伤亡。事故暴露出该矿违反规定负荷提升车辆;工作人员违章指挥、违章搭乘;连接器钢丝绳与绳夹不配套，且绳夹数量不足，绳座与螺栓位置不合规定等问题。

　　甘肃省张掖市花草滩煤矿“9·6”重大运输事故

　　2012年9月6日18时6分，张掖市花草滩煤矿立井井筒砌碹作业过程中，吊筐在提升距离井口211.6m、井底235.4m时，上辅助盘工人误打快提信号，吊筐快速提升至作业平台。因吊筐发生摆动，刮在辅助盘出口边缘，致使上下辅助盘发生倾斜。上辅助盘工人打出急停信号，绞车司机立即停车，但吊顶挂带辅助盘仍向上运行了7~8m，上下辅助盘倾斜倒立，未挂保险带的10名工人坠入井下遇难。事故暴露出黑龙江龙煤矿山建设有限公司第二十二工程处存在员工培训不到位，信号工无证上岗;现场安全管理不严格，事故发生时，大部分作业人员未按规定加挂保险带;打灰软盘、拆模软盘及吊篮的提升方式设置不符合安全要求，存在重大隐患等问题。

　　甘肃省白银市平川区屈盛煤业有限公司“9·25”重大运输事故

　　2012年9月25日0时10分，甘肃省白银市平川区屈盛煤业有限公司发生运输事故，人车提升过程中掉道，与巷道一侧的法兰盘碰撞，钢丝绳负荷过大，断绳导致事故发生，造成20人死亡，14人受伤。事故暴露出该矿安全管理不落实，安全机构不健全，安全培训教育不到位;现场安全管理、设备管理混乱;人车运行和乘车管理制度不执行，人车严重超员;巷道内浮煤、淤泥和杂物较多，将枕木和轨道掩埋，导致人车跑车落闸后插爪失效;巷道内敷设的管路不按照规定吊挂，致使人车掉道，与管道法兰盘相撞;绞车保护装置不全，无过负荷和欠电压保护装置等问题。

　　在3起运输事故中，人的不安全因素占了很大的比重，超员、超负荷、违章指挥、违规乘坐、管理混乱等，都是造成运输事故发生的主要原因。

事故瞒报现象仍时有发生

　　除了瓦斯爆炸、透水和运输事故，14起事故中还有1起顶板事故和1起火灾事故。这两起事故都有事故瞒报现象，对救援工作造成影响。

　　贵州省黔西南州安利来煤矿“7·25”顶板事故

　　2012年7月25日18时26分，贵州省黔西南州普安县安利来煤矿11806运输巷距迎头49m处发生冒顶，5人被困。煤矿在自行组织人员进行施救过程中，于7月26日14时15分，在距第一次冒顶处35m处发生第二次冒顶，造成参与施救的53人被困。经抢救，58人全部被成功救出。事故原因是：煤矿巷道布置不合理，规划设计11806采面时，没有充分考虑上方煤层开采的影响;巷道支护参数选择不合理，未考虑顶板岩性、煤柱集中应力、顶板淋水和地质构造的影响，仍按照常规设计支护参数;对上覆煤层采空区积水管理不到位，未采取先排放、后采掘的措施;巷道支护质量从设计到施工层层衰减，巷道两帮未打帮锚杆，煤层松软，片帮严重;隐患排查治理报告制度落实不到位，对地方监管部门多次提出的11806运输巷片帮隐患未引起重视;矿方瞒报事故，自行组织施救。

　　黑龙江省双鸭山市龙山镇煤矿十井“9·22”重大火灾事故

　　2012年9月22日，黑龙江省双鸭山市友谊县龙山镇煤矿十井发生火灾事故，二段车场电气火灾引燃木棚，造成巷道严重冒顶，堵塞航道，致使作业人员被困，12人死亡。事故暴露了该矿证照到期，未经验收就擅自恢复生产;二段以下越界生产;井下机电设备管理不到位;驻矿安全员未尽职尽责;矿井隐瞒事故，错过最佳救援时机等问题。

　　国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华指出，总结这14起典型煤矿事故发生规律：一是依法办矿意识不强。一些煤矿无视国家法律法规，千方百计逃避、抗拒监管监察执法，或布置虚假采煤工作面蓄意隐瞒非法越界生产真相，或以整合技改之名行非法生产之实，甚至拒不执行停产整顿指令、非法组织生产，发生事故后瞒报、迟报甚至逃逸。二是矿井系统先天不足。一些煤矿的开拓系统不合理，不具备基本的安全生产条件。三是现场管理和技术管理混乱。一些煤矿现场管理混乱，多煤层、多头面同时作业;大串联通风，无风、微风作业;违法承包、以包代管;提供的图纸与现场实际严重不符，一些煤矿巷道支护不按设计施工，该打的锚索不打，锚杆的长度和规格也小于设计要求;明知甲烷传感器出现问题照样组织生产;使用国家明令淘汰的设备和工艺组织生产;现场违章指挥，违规作业，吊盘上的作业人员不系安全带;不严格执行矿领导下井带班制度和出入井登记管理制度，入井人员不携带自救器，发生事故后说不清井下实际人数。四是安全监管监察方面存在把关不严、跟踪执法不闭合等问题。有些矿井根本不具备安全生产的基本条件，根本不符合颁证的条件，但也是证照齐全。这里有矿主弄虚作假的问题，也有监管把关不严的问题。我们必须保持清醒的头脑、提高认识，并在下一步的工作中采取切实有效措施认真加以解决，要真正做到“一矿出事故，万矿受教育”。

　　编辑 刘 旸