事故回放：2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司炼钢车间生产过程中，当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障及操作失误，导致钢水包失控下坠，包内近30t约1590℃钢水涌出，冲向约6m外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班职工和1名车间副主任当场死亡；车间内当班作业职工1人当场死亡，6人重伤。
清河特钢“4·18”钢水包倾覆特别重大事故，是我国建国以来冶金行业一次死亡人数最多的一起生产安全事故。目前，经国务院事故调查组的调查和充分的分析论证，事故的直接原因和间接原因均已查明。
直接原因
1.电气控制系统故障及设计缺陷，导致钢水包失控下坠
国务院事故调查组认为，控制钢水包的起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。
起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。
2.制动器制动力矩不足，未能有效阻止钢水包下坠
当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。
3.班前会地点选择错误，导致重大人员伤亡
班前会地点原本是由立柱和VD真空炉平台构成的开放空间。2006年11月，改在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅7m，长期处于高温钢水危险范围之内，没有供人员紧急撤离的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。2007年春节前后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员未能及时撤离，导致重大人员伤亡。
间接原因
1.起重机选型错误
根据《炼钢安全规程》第8.4.4条的规定，吊运重罐铁水、钢水或液渣，应使用带有固定龙门钩的铸造起重机。铸造起重机的主起升机构为双驱动系统，且每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统出现故障时，另一套系统可完成一个工作循环。铸造起重机一般有4根起升钢丝绳，当任一根钢丝绳断裂时，其他3根能将钢水包安全放下，铸造起重机的安全可靠性要明显高于通用起重机。而事故起重机却是安全可靠性等级较低的通用桥式起重机。
2.检测检验机构未正确履行职责
铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内，按照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况下，仅用1个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格报告，导致事故起重机在不符合安全运行条件的情况下运行。
3.制造厂家超许可范围生产
事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t以下通用桥式起重机，不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质；起重机的电气系统设计有缺陷，且未向使用单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。
4.事故单位建设项目设计不规范
事故单位建设炼钢项目仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计，无法正确进行设备选型；在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料为50t吊车，实际建设采用80t吊车。
5.起重机司机缺乏处理突发事件的能力
起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，对起重机的基本性能缺乏了解，未掌握紧急情况下的处置手段和程序，致使其在钢水包下降速度异常时，将主令控制器回零，未切断起重机电源。
6.设备日常维护不善
事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维修工凭经验进行日常设备维护，维护内容和要求均不能满足设备正常运行的需要。如制动衬垫磨损严重，未及时进行更换；制动器电磁铁拉杆行程不足，未及时调整；制动轮表面磨损严重；主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严重松动；控制屏积尘严重，触点锈蚀等。
7.机构不健全，管理混乱
事故单位未按照《安全生产法》的要求，设置专门的安全管理机构和配备专职安全管理人员。管理制度不健全，现场管理混乱。员工培训不力，起重机司机无证上岗现象严重，员工安全意识薄弱，缺乏处理突发事件的能力。
8.生产组织不合理，关键岗位工作时间过长
炼钢车间采用三班两倒工作制，每班工作时间为12小时，时间过长。
针对这起事故，人们不由得发出一连串的疑问。为什么选用安全可靠性较低的通用桥式起重机？为什么在热作区违规设立工具间？为什么特种设备监督检验所在图纸资料不全的情况下会出具检验合格报告？为什么不具备生产80/20t通用桥式起重机资质的起重机修造厂竟敢超许可范围生产？为什么清河特钢厂不进行规范的项目设计？为什么对特种作业岗位职工不进行岗位培训？……这一连串的违规，不仅暴露出清河特钢厂安全管理上的漏洞，同时也暴露出了冶金安全更深层次的原因。
深层原因
1.产能扩张迅速
近几年，随着我国原材料需求的迅速增长，钢铁等行业产能迅速扩大。我国钢铁产量连续11年保持世界第一，1996年钢产量过亿，2006年，粗钢产量为4亿1800万t，生铁为4亿400万t，钢材为4亿6680万t，约占世界钢产量的34%，而在钢产量中，37家大企业占了全国的一半，另外一半来自于小企业。仅河北省，近几年民营冶金企业产能就扩大了7000万t。
“从深层次讲是大环境问题。”国家安全监管总局监管一司司长刘成江认为。“中国整个经济链条的结构不合理。冶金工业发展太快，产能扩张太大，造成盲目上钢厂，带来一系列隐患。特别是中小型钢厂，包括装备的水平、设计、工艺流程等一系列环节都没有做到位。很典型的是，清河特钢‘4·18’事故根子就出在装备上，起重设备选型错误。按照《炼钢安全规程》，进行热作业的起重设备，吊钢水、铁水、热的部件，必须选用冶金的专用设备，清河特钢却选了一个普通设备。为什么要选这样的设备，就是为了降低成本。”
在我国新建一座300m3的高炉，国有企业需要投资1.2亿元左右，而有些民营企业，只需要投资4000多万元就能炼出铁水来。大部分民营企业追求利润的最大化，短期行为严重，重效益轻安全，随意削减安全生产方面的投入，有些甚至根本不投入，就连常规的设备检修、保养都不能按期进行，设备设施严重老化，安全可靠性程度明显下降，事故隐患随处可见。这些问题，在清河特钢厂全部存在。
“前几年,地方小钢厂遍地开花。有些地方的小高炉仅40m3，汉武帝时期的高炉都有45m3，都比它大。冶金工业发展表现出一种无序的状态，这必然带来安全问题。”全国大钢安全协作会秘书长万成略对记者说。
近年来，我国的钢铁产能增长速度已远远超过钢材需求的增长速度，钢材供给早已大于需求。2007年第一季度，我国产钢增长22.3%，而国内需求仅增长了14.5%。2007年4月27日，全国10个省(区、市)与国家发改委签订关停和淘汰落后钢铁产能责任状。国家对冶金行业的产业结构调整正在加紧。虽然很多地方都有淘汰落后产能的计划，但伴随老产能的淘汰换来的是更多的新产能增长。而有些地区的淘汰计划更是为了换取新产能计划的批准而设立的。此外，很多地区的落后产能淘汰计划并不包括民营企业，而实际上民营企业的落后产能数量更大。这些产能只能依靠市场竞争淘汰。而正是这些民营企业，事故隐患最多，安全生产得不到保障。
“虽然国家一直在搞结构调整，落实没落实还是有差距的。2002年就提出100m3以下小高炉都要淘汰、关掉，实际上没有做到，小高炉仍然存在。”刘成江说。
2.行业管理缺失
行业管理弱化的问题在很多行业都存在。但是，由于冶金行业的产业链长、生产工艺复杂，高温、高压、有毒有害、易燃易爆等危险因素同时存在的特点，行业管理弱化对冶金安全管理带来的影响较机械、轻工等行业更大。
原冶金部设有安全环保司，负责冶金安全的行业管理。冶金部安环司为司局级，当时有30多名人员。当时专门设一个负责安全的职能司局的产业部并不多，反映出冶金部对安全的重视。1998年机构改革，冶金部与轻工部、机械部、煤炭部等15个部委一同退出了历史舞台。当时的国家经贸委下设安全监管局，冶金安全监管职能划归安监局。2003年，国家安全生产监督管理局成立，冶金安全监管职能划在监督管理二司。2005年，国家安全监管局升格为国家安全监管总局，这项职能又划在了监管一司。
对冶金安全行业管理的弱化，大钢安全协会的万成略秘书长深有感触。他说，对钢铁工业的行业发展，国家宏观调控缺乏，跟行业管理缺位有关。冶金行业没有了总体的规划、引导。国资委管央企，地方管地方企业。地方又从自己的利益出发，存在地方保护。随着市场波动，一哄而上，安全生产也受到影响。
但是他认为，安监部门的监督管理虽然发挥了一定的作用，但与以往的行业管理比还是不够的。原因是安监部门的人员有限，每个人又要管理很多行业，专业性也存在问题。而且安全监管与生产管理是脱节的，安监部门对冶金生产所需的技术支持不很清晰，对冶金行业今后的发展不清楚，无法做到系统地指导企业。
目前，大钢安全协作会承担了一部分冶金安全的行业管理工作。其主要的工作是组织大型钢铁企业每年的互检，平时的信息交流，事故通报。大钢安全协作会设在武汉安全环保研究院。大钢安全协作会定期出一份《事故快报》，作为生产安全事故的信息沟通，发给成员单位。安全互检工作是大钢安全协作会的一个重点工作，但是这项工作不是强制性的，由成员单位自愿向协作会报名，协作会按地区分组互检。大钢安全协作会万成略秘书长介绍，现在大钢安全协作会只是中国金属学会冶金安全分会的一种活动形式，受国家安全监管总局监管一司指导。活动范围也仅限于协作会的28家成员单位。
3.安全监管乏力
2004年以来，国家安全监管局对冶金行业的监管是非常重视的。2004年就发布了《炼铁安全规程》《炼钢安全规程》和《轧钢安全规程》3个标准。2005年11月16日，国家安全监管总局下发了《进一步加强冶金行业安全生产工作的指导意见》。2006年12月15日又下发了《关于进一步加强冶金行业安全监管工作的通知》。此后，国家安全监管总局每年都对冶金行业的安全监管工作下发通知。针对上一年发生事故的情况，提出有针对性的措施。近两年，国家安全监管总局还开展了高炉的摸底调查、企业互检督查。对重点省，如河北、山西、辽宁进行冶金安全督查。
从2004年到2006年，冶金行业的生产安全事故逐年下降。2004年冶金行业发生生产安全事故395起，死亡308人，重大事故9起，死亡51人。2005年，发生事故301起，死亡273人，与2004年相比，分别下降23.8%和11.4%；重大事故13起，死亡56人，比2004年上升了44.4%和9.8%。2006年，发生事故270起，死亡244人，比2005年下降10.3%和10.6%；重大事故11起，死亡59人，起数下降15.4%，死亡人数上升了5.4%。冶金行业事故总量逐年下降，重大事故总体上升。
但是对于冶金行业的安全监管依然受到监管人员缺乏，监管不到位的影响。地(市)、县(市)安监局特别是县(市)的安监局由于建立时间相对较短，监管人员多数来自原劳动部门或与煤炭相关的行业，普遍缺乏冶金企业的专业监管人员，同时，由于监管人员少，监管的范围宽和近年主要精力放在非煤矿山整治上，对冶金行业的安全监管力不从心。以河北省为例，全省有非煤矿山企业4000多家，冶金企业200多家，而负责非煤矿山监管的一处只有6个人，而且还要负责冶金、建材、地勘、石油天然气等行业的监管。到了县安监局，就只有两三个人，管非煤矿山的也就一个甚至是半个人，专业性也无法保证。
冶金安全监管不到位，还有一个重要原因是缺乏强有力的监管手段。《安全生产法》规定，生产经营单位新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。但是，安监部门没有对冶金企业“三同时”设计审查和现场验收的政府职能。对没有履行“三同时”程序的新建、改建、扩建冶金建设项目，只能起一个督促企业的作用。对冶金企业是否执行有关法律、法规、标准，只有靠检查的办法。
4.企业管理弱化
安全监管不到位，行业管理缺失，安全工作就全靠企业自觉了。钢铁生产形势好，能赚钱，企业是不是就把安全放在第一位了呢？
“近几年冶金企业事故频发，主要集中在中小企业、私营企业。”刘成江说，“国有大企业，像宝钢、武钢等，装备比较好，管理层次比较高，人的素质也比较高。这些大企业和国际接轨，管理模式、方式、理念都比较先进。小企业自身装备就有问题，管理上也不到位，也不重视，怎能不出事故？”
小企业迅速发展，安全生产工作基础薄弱，企业法人或经营者法律观念淡薄，对国家安全生产法律法规知识知之甚少，管理人员或外聘职业经纪人，或采用家族成员，业务水平不适应企业安全管理；职工缺乏必要的安全生产意识；企业生产工艺落后，设备陈旧，有的使用已经退役、淘汰的工艺、设备，缺少基本的安全防护措施。
然而，一些大企业目前也出现了安全管理弱化的现象。万成略对记者说，在大企业中各单位的安全管理也是不一样的。有的实行安全主任制，设立安环部，如韶钢、广钢、武钢、马钢等，这些企业对安全较重视。有些企业安全部门职能机构弱化，有将安全处设在生产运行部的，有设在制造部的，由原来的二级部门降到了三级部门，这样的企业包括唐钢、太钢、本钢、包钢等，企业的安全工作执行力度大打折扣。还有的企业，如鞍钢，现在就没有安全处了。全国大型钢铁企业中，有1/3 的企业在安全管理上是弱化的。
“冶金行业有很多标准和规定，但是很多企业没有遵照执行。”刘成江说。
就在清河特钢“4·18”事故发生一个星期之后，2007年4月26日，重庆市武隆县平桥轧钢厂又发生了钢包脱落钢水外泄事故，车间主任被钢水灼伤死亡。
“4·18”事故的直接责任者，清河特钢炼钢车间主任李传波、吊车司机朱连伟、辽宁开原市起重机器修造厂法人代表谢亚君、技术人员田平已被当地公安部门采取了控制措施。对于此次事故的责任，以及涉及政府部门、管理部门的调查也在进行。“4·18”事故暴露出冶金安全监管政策与落实的脱节，亟须寻找一种有效的监管手段。然而目前更重要的是，企业管理者、安全监管人员，以及具有监管职责的政府部门和地方政府行政首长，都应该责任到位，以防止此类事故重演。
编辑 冯 瑾
