职业性中毒诊断与治疗“路线图”

　　进入21世纪以来，职业性化学品中毒发生的概率在增加。除了化学品意外泄漏等突发事件之外，各种化学品的危害渗透到人们日常工作领域的机会也越来越多。当人们受到化学品意外侵害，怎样才能得到合理的判定呢?在实际生产与生活中，职业性化学品中毒还远没有像糖尿病、高血脂那样达到家喻户晓的程度，其关键是对诊断与治疗的路是模糊不清的。

职业中毒诊断“路线图”

　　什么叫做化学毒物?一般说来，凡少量物质进入机体后，能与机体组织发生化学或物理化学作用，并能引起机体暂时或永久病理状态者，被称为毒物。可以认定的是，世界上没有绝对的毒物，关键在于人们的接触方式和接触剂量。例如，三氧化二砷(砒信、砒霜)是传统的毒物，但是近年来砷制剂在治疗急性粒细胞性白血病方面屡有成效;又如，氧是我们不可或缺的物质，但是新生儿不恰当地吸氧造成的视网膜损害，恰恰属于一种化学损伤。

　　在现实生活中，但凡自然界存在的毒物，在人体内或多或少总能发现它的踪迹。这就是为什么每个人做毒物分析都会“有所斩获”。关键是体内毒物是否超过了“正常值”。如果经过检测，毒物水平在正常值范围之内，标志着人体处于有保证的安全范围内。

　　理论上来讲，化学品中毒的诊断，需要涉及毒物接触史、患者临床表现、实验室辅助检查等环节，在鉴别诊断基础上综合判定。但是在实际工作中，由于我国医学学科的专业分工越来越细，大多专科医师均在狭窄的专业技术领域进行深入的实践和探索。事情总有利弊，就像一个患者到综合性医院往往挂不到“内科”号一样，如果一名作业人员因身体不舒服而怀疑是因接触作业环境化学品毒物危害所引起，来到综合性医院就诊，到底从哪个科室开始就诊之旅，也颇费思量，因为中毒性疾病往往涉及多个人体器官组织，并非一个呼吸内科、消化内科、神经内科、血液内科等就能涵盖。在这点上，一方面各级安监部门、有关企业应在安全教育中，重视加强对作业人员职业中毒防治知识的培训;另一方面，不同学科的临床医师，在首诊负责制的基础上，需要拓宽些许思路，给予患者科学的建议和指导，切勿犯盲人摸象的错误。

　　对毒物接触史的判定，在意外污染和投毒时常有困难。此时更需要从了解一个地区、一个时段是否出现类似病例获得帮助，也就是使用流行病学的观察手段，来揭示个案的疑难病因。一个信息化的社会给予了患者和医生充分的手段，来揭示潜在的病因。

　　毒物分析常常是在毒物接触史不确定时的诊断佐证。但是，并非所有化学品中毒都可以依靠毒物分析加以解决。一方面，许多毒物在人体内存留时间很短，它所造成人体损伤还在，但体内已经很难发现它的踪迹，例如急慢性苯中毒，很难依靠患者体内苯含量分析作为证据。如果医生和患者都不了解毒物分析的局限性，一味追求毒物分析，会给患者增加不必要的负担和烦恼。此外，我国医疗机构资源配置很少涉及毒物分析领域，例如铊中毒的检测，甚至在许多省市自治区都没有相应的检测机构。面对日益增加的化学品中毒案例，有关方面需要正视毒物分析的社会需求，通过资源配置和资源组合，在一个地区确定毒物分析专业机构，保证其人员技术水平、硬件配置水平和组织管理水平，对于中毒性疾病的临床救治至关重要。

　　临床表现包括症状和体征，其中症状的参考价值远低于阳性体征。在化学品中毒的诊断过程中，阳性体征的确认，具有重要意义。例如急性铊中毒患者的周围神经损伤和脱毛发，铅中毒患者的贫血和腹绞痛，这种体征组合比单一的表现更能提示中毒的存在。而症状的存在，尽管临床医师也必须给予足够的重视，但如果症状和体征在临床上明显不一致时，要对症状提出质疑。首先，多种疾病，其早期的临床症状往往缺乏特异性，急性铊中毒的恶心、呕吐、腹泻等消化道症状在许多疾病都能看到，缺乏特异性。另一方面，患者的症状受心理因素影响较大，一旦患者认定自身可能受到某种伤害，各种媒体上所介绍的常见症状会或多或少地显现出来。

　　在临床上，对患者可能接触到的化学品进行评估，再通过全面的血液常规检查、血液生化检查、影像学检查和神经电生理检查等手段，不难得出初步的临床结论。因为任何一种化学品，只要是造成了中毒性损害，就一定会表现为人体器官组织功能的损伤和解剖结构的损伤。

职业中毒治疗“路线图”

　　在职业医学上，对待职业中毒，医生通常会考虑采取特效解毒剂治疗、对症支持治疗等手段，来解除患者中毒造成的损伤。

　　特效解毒剂，是人们俗称的“解药”。人们普遍认为，随着医学科学的发展日新月异，每一种毒物，都应当有其极具针对性的解毒剂。

　　事实却令我们汗颜。世界上至少90%以上的化学毒物，目前还没有特效解毒剂。屈指算来，具备特效解毒剂治疗的化学品，无外乎是有机磷杀虫剂(包括神经性军用毒剂)，铅、汞、砷等金属或类金属，氰化物、抗凝血杀鼠剂、导致高铁血红蛋白血症的亚硝酸盐及苯的氨基硝基化合物等。

　　特效解毒剂在临床的应用，挽救了无数中毒者的生命与健康。以临床上经常看到的敌敌畏、乐果、3911等有机磷杀虫剂急性中毒为例，如果没有阿托品和氯磷定为代表的特效解毒剂，医学上如何能使90%以上的患者摆脱死神的缠绕?误服亚硝酸盐导致高铁血红蛋白血症的患者，显著的紫绀和头晕、恶心、心悸、乏力等缺氧症状，甚至是强烈的窒息感，让患者切身感受到急性中毒的威胁;当蔚蓝色的美兰注射液滴滴注入静脉，随之紫绀等症状的快速缓解，常常使患者折服于医学的神奇力量。

　　但是要知道，在临床上，但凡具备特效解毒的药物，或多或少会具有相应的副作用。高水平医生的能力，主要体现在使用特效解毒剂时机和剂量的把握。有机磷杀虫剂急性中毒时使用阿托品，理论上固然有助于救助中毒，但由于部分临床医生能力的欠缺，一旦把握不住“阿托品化”，盲目加大阿托品剂量和使用时间，就可能合并阿托品中毒。有机磷杀虫剂急性中毒后再合并严重的阿托品中毒，对于患者无异于雪上加霜，甚至可能导致死亡。因此，特效解毒剂在一定条件下是一柄双刃剑，使用得当才能避免误伤。

　　中毒救治医学的快速发展，并不仅仅体现在特效解毒剂的发掘与创新。依靠对症支持治疗，同样可以挽救中毒者的生命。急性砷化氢中毒导致快速血管内溶血，大量从破碎红细胞中释放出的血红蛋白，由于堵塞肾小管而导致急性肾功能衰竭，进而导致患者死亡。针对急性砷化氢中毒，现实所需要的并不是特效解毒剂，而是及时、适当的血液净化治疗。如患者能够接受血浆置换疗法，由于及时清理出血液循环中大量的游离血红蛋白，有效恢复肾脏功能，常常能够挽救患者的生命;由于肾脏具有强大的自我修复功能，一旦救治成功，还原的是一个完全健康的个体。(本文图片来自“百度图片”)

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