职业中毒性肾病的预防(下)

职业中毒性肾病的诊断

　　急性肾损伤的初步判断

　　根据短期内接触大量化学物质的职业史、典型的急性肾脏损伤临床表现、有关的实验室检查结果及现场劳动卫生调查，排除其他病因所致类似疾病，方可作出职业性急性中毒性肾病的诊断。

　　急性肾损伤的早期，由于病理结构变化刚刚开始，肾脏功能尚未发生明显变化(见肾脏内部解剖图)，故可根据所摄入化学物质的毒性、临床表现及尿液变化特点，对临床类型作出大致判断。

　　凡有肾脏毒物(工业性毒物、农药、有毒动植物、生活性化学品、有害嗜好品等)急性过量接触史者，或化验证实其体内或工作、生活环境中过量存在某种肾毒物质者，均应进行至少48h的肾脏医学检测。

　　最简便有效的检测方法是尿液检测，内容包括：24h尿量、色泽、pH 值、渗透压(或比重)、沉渣涂片镜检等;如果被检者无明显尿路刺激症状，却尿液检查出现异常，如尿液成分异常(红细胞、白细胞、结晶物、管型、大量肾小管上皮细胞)、色泽异常(血色、茶色、酱油色等)或有尿量骤减等，均提示有肾损伤可能，需进一步追踪。

　　急性肾损伤临床类型的判断对明确病因、合理治疗有重要意义，所以应认真进行，除职业性化学毒物外，还需排除药物性、生物性、物理性等因素及全身疾患、肾脏原发疾病、异常生理状况等原因引起的类似表现。

　　诊断与分级标准

　　职业性急性中毒性肾病是指在职业活动中，因短期内接触较大剂量的化学物质而引起的以肾脏损害为主要表现的急性中毒。根据GBZ79-2002《职业性急性中毒肾病诊断标准》，病情严重度分为轻度、中度、重度三级。

　　轻度中毒性肾病。凡具备下列任何2项表现者为轻度中毒性肾病：尿蛋白持续阳性;酱油色尿，化验显示潜血阳性;血尿，化验显示尿中有多量红细胞;尿中查见大量管型、或白细胞，或多量肾小管上皮细胞;肾小球滤过率(GFR)持续<80ml/min。

　　中度中毒性肾病。凡具备下列任何2项表现者为中度中毒性肾病：尿量持续<400ml/24h;尿比重持续<1.012,或尿渗透压持续<350mosm/kgH2O;尿钠(UNa)持续>40mmol/L，滤过钠排泄率持续>2%;肾小球滤过率(GFR)持续<50ml/min;血尿素氮持续(BUN)>7.0mmol/L(>20mg/dl),或每日增高幅度>3.5mmol/L(>10mg/dl);血肌酐(Pcr)>177umol/L(>2mg/dl)，或每日增高幅度>89umol/L(>1mg/dl)。

肾脏内部解剖图

　　重度中毒性肾病。凡具备下列任何2项表现者为重度中毒性肾病：尿量持续<200ml/24h;肾小球滤过率(GFR)持续<30ml/min;血尿素氮(BUN)持续>21mmol/L(>60mg/dl)，或每日增高幅度>7.0mmol/L(>20mg/dl);血肌酐(Pcr)持续>430umol/L(>5mg/dl)或每日增高幅度>177umol/L(>2mg/dl);血钾(SK)持续>6.0mmol/L(6.0mEq/L);出现尿毒症症状，如恶心，呕吐、头痛、嗜睡、精神恍惚、抽搐、昏迷等，甚至有充血性心力衰竭、急性肺水肿、代谢性酸中毒、低钠血症、败血症等合并症。

　　短时间内接触大量肾脏毒物后，仅出现一过性急性肾损害表现，但未达到上述标准者，可列为急性中毒性肾病“观察对象”;根据《职业病防治法》的有关规定属于可疑职业病范畴，不能按法定职业病处理。

职业中毒性肾病的治疗原则

　　早期发现、及时治疗是有效改善急性中毒性肾病预后的保证，警觉性则是早期发现急性中毒性肾病的关键。为此，对所有具有肾脏毒物过量接触史者，必须严密监测其尿液(尿量、尿pH 值、尿比重或渗透压、尿钠、尿沉渣镜检等)至少48h;异常者需进行进一步检查尿滤出钠排泄率(FENa)、内生性肌酐生成率(Ccr)、血肌酐(Pcr)、血尿素氮(BUN)、血钾(SK)等。

　　治疗重点原则主要有3项：尽速查清职业中毒性肾病患者体内的致病化合物;积极防治急性肾功能衰竭;对症支持治疗措施。

　　具体措施如下：

　　立即脱离可疑化合物接触或停用可疑药物，脱掉被污染的衣物、洗净皮肤，静卧保暖，严密监测尿检验指标及其全身表现症状;避免使用肾脏毒物较高的药物。

　　出现全身毒性症状者，可按该种中毒的常规治疗方案处理;重金属中毒者，再出现明显肾功能障碍后，则不宜再投用驱排剂。

　　早期防治水、电解质和酸碱失衡，防治血容量不足及休克。

　　利尿是中药治疗措施，可加速毒物排出，并有助于早期防治急性肾功能衰竭;一般不用甘露醇或山梨醇，因其本身有引起肾损伤之疑，可用呋塞米或利尿钠静脉缓注(与多巴胺联用效果更好)。

　　改善肾脏微循环状况，多使用微血管扩张剂，如多巴胺、654-2，川芎嗪、酚妥拉明等静脉滴注。

　　色素蛋白尿患者应尽早投用碱性药物，以防止和减轻色素蛋白沉积。

　　早期投用细胞干预措施，将损伤过程阻断在分子或细胞表面，预防造成组织或器官损伤。

　　血液净化疗法。中毒性肾病尤应贯彻“预防性透析”理念，以尽早清除毒物，且有助于防治急性肾功能衰竭。分子量过大(>40kD)、与血浆蛋白紧密结合的毒物因不易透过透析膜，故血液透析效果不佳，可选用血浆置换或血液灌流代替，后者可吸附大部分毒物，尤其适用于中毒性疾病。

　　此外，还要加强对症支持，防治继发症，改善症状，促进康复。

职业中毒性肾病的主要预防措施

　　加强对接触肾脏毒性毒物的个人防护

　　具有直接肾脏毒性的常见职业性毒物有：重金属或类金属化合物，如镉、汞、铬、铅、铋、铀、铂、砷、磷等;烃类化合物，如氯仿、四氯化碳、三氯乙烯、乙苯、萘、汽油等;酚类，如苯酚、甲酚、间苯二酚等;农药，如有机汞、有机砷、有机氯、有机磷、有机氟、百草枯等;以及其他化合物，如合成染料、二醇类、丙烯醛、草酸、吡啶、吗啉等。具有间接肾脏毒性常见的职业性毒物主要为可引起急性血管内溶血或生成变性珠蛋白小体的化学物质，如砷化氢、锑化氢、碲化氢、铜盐、苯的硝基和氨基化合物、杀虫脒、螟蛉畏、苯肼、煤焦油衍生物等，致造成血红蛋白管型堵塞肾小管;还有些化合物可在肾小管内形成结晶或肌红蛋白管型，造成肾小管堵塞甚至急性肾小管坏死。因此，作业人员在生产、保管、运输、销售、使用以上毒物的各个环节中，应当做好劳动防护，落实个人防护措施。

　　控制工作场所肾脏毒性毒物的职业危害

　　用人单位要控制工作场所上述肾脏毒性毒物的职业危害因素，使其符合卫生标准，这是预防职业中毒性肾病的关键手段。用人单位一方面要采用工程技术措施，控制上述有害因素的扩散;加强工艺改革，使生产过程机械化、自动化和密闭化;加强工作场所的通风等。另一方面，应加强职业健康管理，如加强工人上岗前与在岗期间职业卫生培训，对使用的化学原料进行分析，定期对工作场所空气中有害因素浓度进行检测，做好就业前职业健康体检，以及做好在岗期间定期健康检查。凡有职业禁忌证的人员，均不得从事接触上述肾脏毒性毒物的作业。

　　而上述措施的落实，关键还在于各有关监管部门的职业卫生监管责任的落实，以及企业职业卫生主体责任的落实。用人单位应当按照《作业场所职业危害申报管理办法》(2009年国家安全生产监管总局令第27号)规定，对本单位作业场所职业危害因素进行检测、评价，并向所在地县级以上安全生产监督管理部门申报。中央企业及其所属单位的职业危害申报，按照职责分工向所在地设区的市级以上安全生产监督管理部门申报。作业场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准要求时，用人单位应采取相应治理措施，经治理仍达不到要求时，必须停止职业病危害作业，直至治理符合要求方可作业。

　　编辑 边 安