事故概况

2009年9月18日强盛铁合金临时停产检修，要检修东烧结阀盖密封箱体盖板等。10时许高炉休风，16时25分后高炉复风，此时烧结平台下阀盖密封箱体内进行焊接作业 的3人中毒，1人焊好盖板爬出人孔时中毒，平台上配合检修者立即去关煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区 。此次，造成4人死亡，1人轻微中毒。

事故要点：

1、10时05分高炉休风。11时甲班开始检修，当班作业者没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀；

2、16时30分，乙班4人在没有确认煤气阀门是否关闭、放散阀是否打开，没有办理进入箱体内作业工作票证，也没有检测箱体内煤气浓度的情况下，先后进入阀盖密封箱体内进行焊接作业；

3、18时25分高炉复风，高炉技术员电话告知厂长说高炉要引煤气，厂长回复说行。

4、1人已从箱体内出来得到厂长通知高炉已引煤气，又进入箱体催促另3名作业人员说快点干；

5、1人在人孔处正在焊接最后一个盖板，当其焊好爬出人孔时，感觉头晕、眼花、说不出话，即晕倒在平台西侧；

6、1人在平台上配合检修，发现人孔处中毒者，立即去关煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区；

7、东烧结平台下的人感觉到有煤气，上去关阀门时，发现阀门区的中毒者，便大声喊叫“快救人”。该厂人员听到喊叫相继赶到东烧结平台，立即开展抢救；

8、人孔处中毒者清醒后告知抢救者说箱体内还有3人，箱体内的3人救出后和阀门区中毒者送往医院经抢救无效死亡。

事故原因分析

1、在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业；

2、乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门的安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业；

3、在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发生。

4、在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大。 煤气中毒有时也被称为一氧化碳中毒。由于CO具有多种引起缺氧的作用，其与血红蛋白（Hb）生成碳氧血红蛋白（HbCO）的能力要比O2与血红蛋白（Hb）生成氧合血红蛋白（HbO2）的能力大200~300倍，阻断了血液输氧，是煤气中毒的罪魁祸首。

煤气中毒程度取决于CO进入人体后血液中产生的HbCO含量。人体内正常水平的HbCO含量为0.5%左右，安全阈值约为10%。当HbCO含量达到25%～30%时，显示中毒症状，几小时后陷入昏迷。当HbCO含量达到70%时，即刻死亡。我国作业场所最高允许浓度为30mg／m3（24PPM）。

警示：煤气是一种易燃、易爆、易中毒的危险物质，在煤气生产（回收）、净化、输配、储存和使用的各个环节，都有发生煤气 事故的可能性，尤其是在生产检修阶段。

预防煤气中毒的技术措施： 

封——严密性，钢管材质、焊缝质量；耐压设计（材料、结构）

隔——设可靠隔断装置、逆止装置、紧急切断装置；

堵——设汽封、氮封，保持压力；防爆电气

泄——设防爆阀、爆破膜、防爆水封、安全阀、泄爆M2/M3不小于1/10，门窗外开；

放——设事故放散、调压放散装置、通风排气装置

控——含氧量、CO、压力、温度、流量、柜位、液位检测监控