案例分析复习要点（8）

第三部分 应该掌握的内容(2)

六、事故的原因分析方法

事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442-1986)。

在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。

(一)事故原因分析的基本步骤

在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：

1 整理和阅读调查材料。

2 分析伤害方式。按以下七项内容进行分析：

a.受伤部位;b.受伤性质;c.起因物;d.致害物;e.伤害方式;f.不安全状态;g.不安全行为;

3 确定事故的直接原因。直接原因主要从两个方面来考虑：能量源和危险物质。

4 确定事故的间接原因。间接原因也从两个方面来考虑，即人的不安全行为和物的不安全状态。

(二)事故直接原因的分析

1 机械、物质或环境的不安全状态;

1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

(1) 无防护(无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护栏或护栏损坏、 (电气)未接地、绝缘不良、 局部通风机无消音系统、噪声大、危房内作业、 未安装防止“跑车”的档车器或档车栏、 其它)

(2)防护不当( 防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、坑道掘进、隧道开凿支撑不当、防爆装置不当、采伐、集材作业安全距离不够、放炮作业隐蔽所有缺陷、电气装置带电部分裸露、其它)

2)设备、设施、工具、附件有缺陷

(1)设计不当，结构不合安全要求(通道门遮档视线、制动装置有缺欠、安全间距不够、拦车网有缺欠、工件有锋利毛刺、毛边、设施上有锋利倒梭、 其它)

(2)强度不够(机械强度不够、绝缘强度不够、起吊重物的绳索不合安全要求、其它)

(3)设备在非正常状态下运行(设备带“病”运转、 超负荷运转、其它)

(4)维修、调整不良(设备失修、地面不平、保养不当、设备失灵、其它)

3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(无个人防护用品、用具、所用的防护用品、用具不符合安全要求)

4)生产(施工)场地环境不良

(1)照明光线不良(照度不足、作业场地烟雾尘弥漫视物不清、光线过强)

(2)通风不良(无通风、通风系统效率低、风流短路、停电停风时放炮作业、瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业、瓦斯超限、 其它)

(3)作业场所狭窄

(4)作业场地杂乱(工具、制品、材料堆放不安全、采伐时，未开“安全道”、迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理、其它)

5)交通线路的配置不安全

6)操作工序设计或配置不安全

7)地面滑( 地面有油或其它液体、 冰雪覆盖、 地面有其它易滑物)

8)贮存方法不安全

9)环境温度、湿度不当

六、事故的原因分析方法

(二)事故直接原因的分析

2 人的不安全行为：

1)操作错误，忽视安全，忽视警告(未经许可开动、关停、移动机器， 开动、关停机器时未给信号，开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等，忘记关闭设备、忽视警告标志、警告信号，操作错误(指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作)，奔跑作业，供料或送料速度过快， 机械超速运转， 违章驾驶机动车，酒后作业，客货混载，冲压机作业时，手伸进冲压模，工件紧固不牢，用压缩空气吹铁屑，其它)

2)造成安全装置失效( 拆除了安全装置;安全装置堵塞，失掉了作用;调整的错误造成安全装置失效; 其它)

3)使用不安全设备( 临时使用不牢固的设施;使用无安全装置的设备; 其它)

4)手代替工具操作( 用手代替手动工具;用手清除切屑;不用夹具固定、用手拿工件进行机加工)

5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当

6)冒险进入危险场所(冒险进入涵洞; 接近漏料处(无安全设施);采伐、集材、运材、装车时，未离危险区;未经安全监察人员允许进入油罐或井中;未“敲帮问顶”开始作业;冒进信号;调车场超速上下车;易燃易爆场合明火;私自搭乘矿车;在绞车道行走; 未及时了望

7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)

8)在起吊物下作业、停留

9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作

10)有分散注意力行为

11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用( 未戴护目镜或面罩; 未戴防护手套;未穿安全鞋;未戴安全帽;未佩戴呼吸护具;未佩戴安全带;未戴工作帽; 其它)

12)不安全装束(在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装;操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;其它)

13)对易燃、易爆等危险物品处理错误

(三)事故间接原因的分析

1、技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题;

2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识;

3、劳动组织不合理;

4、对现场工作缺乏检查或指导错误;

5、没有安全操作规程或不健全;

6、没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;

7、其它。