案例分析复习要点（7）

 (三)事故事实材料收集

1 与事故鉴别、记录有关的材料

a.发生事故的单位、地点、时间;

b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;

c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况;

d.出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);

e.受害人和肇事者过去的事故记录。

2 事故发生的有关事实

a.故发生前设备、设施等的性能和质量状况;

b.使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;

c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;

d.关于工作环境方面的状况;包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;

e.个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围;

f.出事前受害人和肇事者的健康状况;

g.其它可能与事故致因有关的细节或因素。

(四)事故人证材料收集记录

当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据。同时要与在事故发生之前曾在场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。如果需要并得到许可，可以使用录音机。

询访见证人、目击者和当班人员，应采用谈话的方式，不应采用审问方式。

(要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。)

(五)事故现场摄影及事故现场图绘制

在收集事故现场的资料时，可能要通过对事故现场进行摄影或拍照来获得清楚的信息。

1 显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。

2 可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害，受害者的受伤部位等，要及时拍照。

3 事故发生现场全貌。

4 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。

对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后，调查工作的一项重要任务是绘制事故现场图。当采用简单方案时，通过测量某检查点与主要事故现场之间的距离和方位，绘制事故位置图。

1、确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图。

2、确定涉及事故的设备各构件散落的位置并作出标记，测定各构件在该地区的位置。

3、查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹。

4、必要时，绘制现场剖面图。

5、绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。

五、掌握事故致因理论

事故致因理论就是阐明事故是怎样发生的，为什么会发生，以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。

事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。

(一)事故频发倾向论

1、事故频发倾向

事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。

2、事故遭遇倾向

事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

3、关于事故频发倾向理论

当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。

(二)事故因果连续论

1、海因里希事故因果连锁论

该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能是某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的原因可概括为3个层次：直接原因、间接原因、基本原因。包括如下5个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的过程而避免事故的发生。

2、博德的事故因果连锁

(1)控制不足—管理(事故因果连锁中最重要的因素是安全管理)

(2)基本原因—起源论(基本的、背后的原因，不是表面的原因)

为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。

(3)直接原因—征兆

不安全行为或不安全状态是事故的直接原因，必须加以追究。但是直接原因不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，是一种表面现象。

(4)事故—接触

事故是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触。

(5)伤害—损坏—损失

3、亚当斯的事故因果连锁

该理论的核心在于对致危因素进行了深入研究，认为操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等致危因素，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。

4、北川彻三的事故因果连锁

以上事故因果连锁模型只局限企业内部，用以指导企业的事故预防工作，北川彻三的理论由考虑到社会等诸多因素。

5、事故统计分析因果连锁模型

在事故原因的统计分析中，各国普遍采用如下图所示的因果连锁模型。该模型着重于伤亡事故的直接原因---人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因---管理失误。我国的国家标准《企业职工伤亡事故分类》(GB/6441--1996)就是基于这种事故因果连锁模型制定的。

事故统计分析因果连锁模型

(三)能量意外释放论

1、能量在事故致因中的地位

人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量，使能量按照人们的意图产生、转换和做功。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害;如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。

2、能量观点的事故因果连锁

能量类型与伤害

大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成的。