事故致因理论是指探索事故发生及预防规律,阐明事故发生机理,防止事故发生的理论。事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果,以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。
事故致因理论的出现,已有80年历史,是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。
早在1919年格林伍德和1926年纽伯尔德,都曾认为事故在人群中并非随机地分布,某些人比其他人更易发生事故,因此,就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来。这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用,而且不能解释何以在同等危险暴露情况下,人们受伤害的概率并非都不相等。
1939年法默和凯姆伯斯又重复提出:一个有事故倾向的人具有较高的事故率,而与工作任务、生活环境和经历等无关。1951年阿布斯和克利克的研究指出,个别人的事故率具有明显的不稳定性,对具有事故倾向的个性类型的量度界限也难于测定。广泛的批评使这一单一因素理论一一具有事故倾向的素质论,被排出事故致因理论的地位。1971年邵合赛克尔主张将事故倾向素质论仅供工种考选的参考。他只着意于多发事故,而丝毫无意涉及人的个性。淘汰“多发事故人”是受泰勒的科学管理理论的影响。
1936年,海因里希提出了应用多米诺骨牌原理研究人身受到伤害的五个顺序过程,即伤亡事故顺序五因素。
1953年,巴尔将上述骨牌原理发展为“事件链”理论,认为事故的前级诸致因因素是一系列事件的链锁,一环生一环,一环套一环。链的末端是事件后果一一事玫和损失。
1961年,美国的沃森提出了以逻辑分析中的演绎分听法和逻辑电路的逻辑门形式绘制事故模型。
由于火箭技术发展的需要,系统安全工程应运而生,美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。1965年,kolodner在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析(FTA);同年Recht也介绍了FTA和 M&E(故障类型和影响)。这些系统安全分析方法,实质上是事件链理论的发展。1970 年Driessen明确地将事件链理论发展为分支事件过程逻辑理论。FTA等树枝图形,实质之是分支事件过程的解析。
在1961年由Gibson提出的,并在1966年由Haddon完善的“能量转移论”,指出了人体受到伤害,只能是能道转移的结果,从而明确了事故致因的本质是能量逆流于人体。
1969 年,J·瑟利提出了S-0-R人因素模型,该模型包括两组问题(危险构成和显现危险),每组又分别包括三类心理一生理成分即对事件的感知、剌激(S);对事件的理解、响应和认识(O);生理行为、响应H或举动(R)。这是系统理论的人为因素致因模型。
1978年安德森又对上述模型进行了修正。
1972年毕纳(Benner)提出了起因于“扰动”而促成事故的理论,即P理论(Perturbation Occurs),进而提出“多重线性事件过程图解法”。扰动起源论把事故看成是相继发生的事件过程,以破坏自动调节的动态平衡一一“扰动”为起源事件,以伤害或损坏而告终(终了事件)。该理论指出了事故发生是由于系统运行中出现了失衡而扰动,并对扰动失控而造成的。在发生事故前改善环境条件,使之自动动态平衡,砍断向事故后对发展的链条,即可防止事故发生。
1972年威格勒沃茨提出了以人失误为主因的事故模型(人因事故模型),主要以人的行为失误构成伤害为基础,指出人如“错误地或不适当地响应刺激”就会发生失误,从而可能导致事故发生。
1974年劳汶斯根据上述理论发展了能适用于自然条件复杂的、连续作业情况下的“矿山以人失误为主事因的事故模型”。
1975年约翰逊从管理角度出发提出了管理失误和危险树(MORT),把事故致因重点放在管理缺陷上,指出造成伤亡事故的本质原因是管理失误。
近二十几年来,许多学者较一致地认为,事故的直接原因不外乎人的不安全行为(或失误)和物的不安全状态(或故障)两大因素作用的结果。即人与物两系列运动轨迹的交叉点就是发生事故的“时空”,“轨迹交叉论”应运而生。
我国的安全同行专家在事故致因理论上的综合研究方兴未艾。我们认为事故是多种因素综合造成的,是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发而形成的伤亡和损失的不幸事件。事故致因的本质是基础原因。“综合论”是在我国较为受重视的事故致因理论。
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