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光气泄漏事件分析会纪要

时间：2007年6月23日下午

地点：调度室会议室

参加人员：

副厂长  主持会议，四车间当班人员、工段长及车间主任分别介绍了事件经过情况，会上各单位对此次事件原因进行了查找和分析，同时结合本单位情况作了发言，提出一些好的建议和措施。副厂长  、技安处长  对此事故作了认真的分析和总结，强调四车间要加强内部协调和外部信息沟通，同时要求生技处、技术中心、技安处加强技术指导，不断探索、解决新工艺中出现的问题，把找出的原因梳理出来，形成制度，落实到工段、操作人员，确保安全生产。

一、事件经过

2007年6月18上午8：40分，四车间光化二班光化料6-64批光化到终点，操作工王某取样，焦某关尾气阀。9：00时质检取样分析合格，王向光化釜2#通入氮气进行赶气操作。9：15分702盐酸吸收工号三级循环槽光气泄漏。事件发生后，四车间技术人员叫操作工收小光气阀，停止光化。

二、事件原因

1、直接原因

⑴ 操作失误。取样操作时，忘了关尾气阀门，打开氮气阀，等釜内压力起来取样，导致大量尾气进入盐酸吸收系统；或者是赶气操作氮气量过大，大量尾气吹到盐酸吸收系统，由于系统有氮气，光气吸收变差，造成三级循环槽处光气泄漏。

⑵ 取样、赶气关联紧密，操作程序有问题。取样后，釜内存有一定的压力，接着赶气操作时先打开了氮气阀，再开预反应釜到吸收系统的阀门，使进入吸收系统的尾气量突然增大，吸收不好，造成三级循环槽处光气泄漏。

⑶ 尾气管有部份凹下，呈U型弯，形成液封，尾气系统不畅，造成三级循环槽处光气泄漏。

2、操作规程不完善，凭感觉操作，是造成这次事件的主要原因。尽管规定操作压力不大于0.1MPa，取样压力不于0.05 MPa，但只有框架性要求，对取样、赶气关联操作程序规定不仔细。

三、防范措施

1、加强对职工规范性操作的培训教育，制定严密的措施和方案进行操作过程的检查和监护确认。

2、加强操作过程的细节的控制管理，对压力和温度等重要参数力求量化管理。并对关联紧密的操作程序，建立规范和仔细的规定。

3、加强对尾气管道的定时巡检和定时的排堵工作。建立相应的作业、检查记录，以保证尾气的畅通，确保安全生产。