说起RCA，安全管理人员都知道，它是“事故根本原因分析”的一个英文缩写。同时也是一种科学的安全管理工具。在这里，我和大家聊聊“事故根本原因分析(RCA)”在安全管理方面的推进运用过程中，本人前后经历的一些事和感触。

　　对于安全事故原因RCA分析法的运用和普及，我的感触颇多：记得在柳工第一次运用事故RCA分析在2010年9月，当时正是原驱动桥厂桥壳车间发生“9.21”手指压伤事故。事故起始是三位维修工在维修折臂吊，在重新组装过程中，一维修工摇动折臂上下对孔时，动臂受摇动突然张开，将其中一名员工握在折臂中的手指夹伤。事故发生后，分厂立刻成立调查组并召开了紧急安全会议。在事故分析会上，首先由公司安全部领导对我们进行了事故根本原因分析(RCA)培训，他阐明了事故根本原因分析的目的，是为了查清事故发生的经过及原因，提出有效的整改措施，并从中吸取教训,从而防止类似事故的发生。同时指出：“安全事故发生的根本原因往往不止一个，原因分析可以帮助调查员辨认出多种根本原因或潜在的根本原因。强调事故根本原因分析(RCA)的关键是在寻找事实，而不是寻找谁的错。以便对事故作出正确的评价并解决问题以消除它的负面影响。”RCA推进应用分为四个阶段进行：准备阶段、执行和调查阶段、分析阶段、纠正阶段。大家经过培训后开，始启动RCA分析法对此次事故进行剖析。当时我做现场管理员，和我师傅曾工一起做此次事故的RCA分析。由于RCA分析法大家第一次接触和学习运用，我们也是边摸索边改进。RCA分析给我的第一印象和感觉有两点：第一、麻烦;第二、还是麻烦;如同老虎吃王八———无从下手。从准备阶段开始，调查人员，事故处理机构建立，再经过加班加点反复推敲，从事故的证据收集、员工谈话、到人为因素和工作因素的逐个排查和剔除，再把所有的证据组织起来，绘制关键因素图表......加班加点整整用了2天时间，才勉强做得出一个还算合格的RCA分析报告。经过RCA分析，我们共找出11个因素，留下4个要因，其中两条主要原因就是：一、维修工没有注意到平衡吊动臂在惯性的作用下会自动收缩合并归位，直接造成了此次事故的发生。作业时没有意识到该风险，而作业指导书里也没有涉及到该风险。为此在事故整改措施中对作业指导书进行了修改。二、员工不会做风险评估，于是我们又对员工进行风险评估的培训。使员工在工作时首先能自行判别存在的危险因素并加以防范。

　　此次事故RCA分析，暴露了安全管理上的一些不足。虽说安全问题虽然无大小，但是我们可以利用RCA分析方法，根据不同安全问题判定出危险因素等级，区分出安全隐患的轻、重、缓、急，而不在是盲目的“点到哪里，整改哪里”。此次事故的总结，按以往的安全事故分析方法，以安全事故“四不放过”原则作为基本，全部以文字和通报形式作为处理手段，相对比较笼统。而使用事故RCA分析法，安全问题一一抽丝剥茧，以图表方式逐层清晰的展现在大家面前，细致且一目了然。事故RCA分析为我们公司的安全管理多元化开启了一个新的大门。它用科学的手段去完善和管理安全。能灵活运用事故RCA分析方法，就多了一个解决问题的手段。我们可以在运用事故原因RCA分析法处理问题的同时，直接感受到它的魅力：它能从现场实际操作中分析发现的安全隐患;它由粗放式的分析问题模式，转入细致的分析问题，从而有效避免在判断问题是否是安全危险因素时造成“错、漏”现象;它把“可能是...原因”“可能由于...造成这样”等等这些一系列含有“可能”这些推敲字眼的话语，和以前模糊靠猜测的不确定问题进行区分，并确定下来;它能从事故处理的预防措施中找出问题发生的源头，并从源头抓起，更好的避免类似安全事故再次发生，同时对完善员工安全作业指导书起到了关键的作用。

　　随着事故RCA分析的不断深入运用和普及，不只是出了医疗急救事故后才使用事故RCA分析，从最基本的险肇事故开始，也列入RCA分析，它的作用给我们带来了显而易见好处：它能更准确的辨识危险源，使员工能及时发现工作中出现的不确定安全因素;它使管理者对新出现的不确定安全因素能及时知晓并进行有效的预防和控制，从而尽可能的避免其转化为实质性安全伤害事故。2009年至今，我们对驱动桥厂员工作业环境危险因素进行了梳理和有效识别，危险源识别从原来的247个增加到288个，其中，梳理出的重要危险源由16个增加到19个(其中RCA分析法新梳理出3个重要危险源)，并逐一对其进行了有效的控制。作为此次事故发生的车间及班组员工，他们的安全意识和思想心态也在悄悄的发生着转变。面对工作中出现的安全隐患，大家由不清楚，到知会;从不会辨别隐患，到学会自己防范和消除部分隐患。从各顾各的自己埋头自己干，到学会配合相互提个醒等等，员工安全意识在不断逐步提高，6年来，车间及班组没有在发生过一起安全事故。

　　RCA分析给安全管理上带来了新的突破，它为员工对现场作业环境危险因素的准确识别积累了更多的经验，也为隐患排查整改打下良好基础。在降低和避免安全事故的发生方面具有积极重要的实践意义。