申

请

人

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（贴2寸免冠

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执业证

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类    别

（选一项）

1.煤矿安全□   2.非煤矿矿山安全□    3.建筑施工安全□4.危险物品安全（危险化学品□    烟花爆竹□   民用爆破器材□）5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）

身份证件名   称

身份证件

号    码

现聘

用

单

位

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本人签名：                                                           年   月   日

聘

用

单

位

意

见

负责人（签名）：

（单位公章）

年   月   日

原聘

用单

位所

在省级、

部门

注册

机构

意见

经办人：                （公章）

年   月   日

现聘

用单

位所

在省级、

部门

注册

机构

意见

经办人：              （公章）

年   月   日

国家

注册

机构

意见

经办人：                 （公章）

年   月   日