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| 注册安全工程师初始注册申请表 |
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| 作者：本站编辑 文章来源：本站编辑 点击数： 更新时间：2007-4-19 10:12:23 |
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注册安全工程师初始注册申请表
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申
请
人
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姓 名
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性别
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出生年月
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（贴2寸免冠
正面彩色近照）
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执业资格证书签发日期
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执业资格
证书管理号
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执业资格证书编号
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申请注册
类 别
（选一项）
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1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全□
4.危险物品安全（危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□）
5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）
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身份证件
名 称
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身份证件号 码
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参加工作
时 间
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职务\职称
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从事安全生产相关工作年限
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最高学历
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毕业院校
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所学专业
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毕业时间
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学 历
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学 位
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固定电话
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移动电话
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E-mail
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聘
用
单
位
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名 称
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单位属性代 码
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通讯地址
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邮政编码
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联系部门
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联系电话
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传 真
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从事安全生产相关业务工作经历
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起止时间
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工作单位
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职务及职称
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从事何种安全生产业务工作
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| 本人签名： 年 月 日
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聘
用
单
位
意
见
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负责人（签名）：
（单位公章）
年 月 日
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省级
、
部门注册机构意见
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经办人：
（公章）
年 月 日
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国家注册机构意见
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经办人：
（公章）
年 月 日
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| 注：1.此表共两页，须正反面打印。申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；
2.单位属性代码：
A—中央企业（A1—煤矿类，A2—非煤矿矿山类，A3—建筑施工类，A4—危险物品类，A5—其他类）；
B—地方企业（B1—煤矿类，B2—非煤矿矿山类，B3—建筑施工类，B4—危险物品类，B5—其他类）；
C—中介机构；D—科研院校；E—其他。
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