二、事故发生经过和应急处置情况

　　2013年5月18日，502工房分甲(事故发生时当班)、乙两班生产。其中甲班上中班(15:30-24:00)，共生产15箱(360根)带双雷管座起爆件(含太安药量11克)震源药柱、372箱不带起爆件震源药柱和229箱大直径乳化炸药，并产生了带起爆件震源药柱废药(乳化炸药)，存放于502工房当班储物室内。5月19日，该生产线停产1天。

　　5月20日，甲班上早班(6:00-15:30)。5:30，配料工开始配料;6:10，班前准备完毕且相关设备正常后，开启1、2号装药机，开始生产直径60毫米的不带起爆件震源药柱;8:00，开启4号装药机，同时生产直径70毫米的2号岩石乳化炸药。随后，陆续有技术员、检验员等6名相关人员进入车间内工作。9:43-9:46，甲班组长和加料员一起先后从储物间抬了三包废药(经调查核实为该班5月18日的剩余废药)放在敏化机的西侧;9:52-10:47，加料员分7次向敏化工序的搅拌机内加入36铲废药;10:51，该工房突然发生爆炸。

　　事故造成33人死亡，其中：车间工人30人，车间外施工人员3人;造成19人受伤，其中：车间工人4人，车间外施工人员9人，其他区域受伤6人(含车间监控室值班员1人,周边其他区域人员5人)。

　　爆炸时502工房总药量为3.7吨，参与爆炸药量约2.4吨，折算成TNT炸药当量约1.8吨。爆炸造成502工房生产线及设备粉碎性破坏，建筑物大部分整体坍塌，周围建筑物破坏范围约为265米。

　　事故发生后，保利民爆济南公司负责人立即向山东省、济南市民爆行业主管部门及集团公司报告，并请求地方政府救援，随即成立了现场事故救援小组，组织开展人员搜救、疏散撤离和医疗救护等工作。

　　接到事故报告后，山东省和济南市党委、政府主要负责同志立刻作出批示指示，迅速启动突发事件应急处置预案，省、市有关领导同志率领安全监管、公安、消防、国防科工等相关部门负责同志及时赶往事故现场组织开展抢险救援工作。济南市人民政府组织700余名消防、专业救援人员和60余名医疗救护人员，调集15台(套)大型机械设备、20辆救护车和生命探测仪及搜救犬，迅速赶赴事故现场，紧急开展抢险救援及应急处置工作。

　　事故发生后2小时内，在抢险救援指挥部领导下，现场救援人员将19名伤员全部救出并及时送往5家医院进行救治。

　　事故发生后30余小时，通过人工与机械相结合的破解方式分层清理，共搜寻出13具遇难者遗体，事故现场清理处置炸药1吨左右。

　　在国务院有关部门联合工作组的现场指导下，山东省及济南市组织230余名公安、相关专家和工程技术人员及专业救援人员等，对现场废墟进行第二次筛选清理，两次共计收集DNA检材样本1106份，并全部进行鉴定比对，全部确认了33名遇难人员身份。同时，开展了相关侦破、调查、排查和分析论证工作。通过扎实有效的工作，排除了人为破坏、雷击、装药机热积累和乳化炸药自爆等导致爆炸的可能性。济南市人民政府组织各方成立33个工作组，对遇难者家属进行一对一慰问安抚，迅速开展遇难者家属的接待、心理疏导、赔付等工作。目前，善后处理工作已结束，19名伤员得到有效救治，当地社会秩序稳定。

　　三、事故原因和性质

　　(一)直接原因。

　　震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安，提高了危险感度。太安在4号装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击，瞬间发生爆炸，引爆了4号装药机内乳化炸药，从而殉爆了502工房内其他部位炸药。

　　(二)间接原因。

　　1.保利民爆济南公司法制和安全意识极其淡薄，安全管理混乱且长期违法违规组织生产。

　　(1)违规改变生产工艺。违反《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》(GB28263-2012)的有关规定，未经论证鉴定、有关单位评价咨询、主管部门备案或批准，擅自在乳化型震源药柱中加装太安起爆件，埋下了安全隐患;起爆件保管、领用、使用、登记和回收管理混乱，使起爆件中的太安混入震源药柱废药;采用回收不合格震源药柱中主装药再利用的生产方式，致使震源药柱起爆件中的太安炸药混入废药后，进入乳化炸药制药环节。

　　(2)违法增加生产品种、超员超量生产。违反《民用爆破器材工程安全设计规范》(GB50089-2007)、《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》(GB28263-2012)、《民用爆炸物品安全管理条例》(国务院令第466号)等有关规定，擅自将震源药柱压盖(加装含太安炸药的起爆件)、热合、拧螺旋套、装箱、封箱工序移入502工房;擅自增加生产二号岩石乳化炸药品种并增开1台装药机和擅自增加生产线操作工;擅自提高产量,该公司2012年实际生产震源药柱12937吨，超过许可能力近一倍。2013年1-4月份已生产4554吨，严重超产。事故发生时，502工房现场人员总数达34人，工房总药量为3.7吨，远超最大允许定员14人、定量2.5吨。

　　(3)违规进行设备维修和基建施工。按照有关规定，炸药在线生产时不能进行设备维修，但502工房在生产作业的同时，对工房内膜热合机进行维修。事故发生时，工房外侧安全距离范围内违规进行包装工房连廊基建施工。

　　(4)弄虚作假规避监管。在有关部门验收考核和到现场检查时弄虚作假，撤人撤设备，形成合法生产假象，验收检查后继续违规生产;在向行业主管部门报送实际产量过程中弄虚作假、编造数据，欺瞒行业主管部门，逃避监管;未按照要求及时连接视频监控系统并上传工房生产作业的实时监控影像。

　　2.保利集团、保利化工公司、保利民爆集团对安全生产工作不重视，对保利民爆济南公司安全生产监督管理不力。

　　保利集团、保利化工公司、保利民爆集团负有对保利民爆济南公司安全生产管理工作进行指导、监督、检查的职责。对保利民爆济南公司安全生产工作疏于指导督促、监督管理不力，安全生产监督检查走过场。2012年以来保利民爆集团和保利集团多次到保利民爆济南公司进行安全生产等工作检查，没有发现并纠正其存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题;对保利民爆济南公司未及时与上级公司连接视频监控系统督促整改不力;组织下属企业开展“打非治违”和隐患排查治理工作不认真、不扎实、不得力。

　　3.地方民爆行业主管部门工作不扎实，安全监管不得力。

　　(1)章丘市经济和信息化局(以下简称章丘市经信局)负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。履行行业安全生产监督管理职责不认真、不得力。安全生产监督检查工作图形式、走过场，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产检查，未能发现和查处该公司长期存在的违法违规生产问题;工作不负责任，对该公司新增3500吨出口产能审批把关不严;对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

　　(2)济南市经信委负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。履行行业安全生产监督管理职责不得力。开展安全生产监督检查不认真、不深入、不严格，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产检查，未能发现和查处该公司长期存在的违法违规生产问题;行政审批工作不认真，对该公司新增3500吨出口产能审批把关不严;对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

　　(3)山东省国防科工办负责本行政区域民用爆破器材生产、销售的安全生产监督管理。履行行业安全生产监督管理职责不到位。组织开展安全生产和相关工作监督检查不认真、不深入、不扎实，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产和相关工作检查，未能发现和查处该公司违法违规生产问题;对该公司新增3500吨产能出口情况监管不力;对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

　　4.地方政府对民爆行业安全生产工作监管不到位，“打非治违”工作不彻底。

　　(1)章丘市人民政府未认真履行安全生产属地监管责任，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不扎实、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不严格，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

　　(2)济南市人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

　　(3)山东省人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位。

　　(三)事故性质。

　　经调查认定，山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。