2011年7月22日3时43分，京珠高速公路河南省信阳市境内发生一起特别重大卧铺客车燃烧事故，造成41人死亡、6人受伤，直接经济损失2342.06万元。

　　事故发生后，党中央、国务院高度重视，温家宝、周永康、张德江、马凯、孟建柱等中央领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。

　　按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，并报请国务院批准，2011年8月3日，成立了由国家安全监管总局、监察部、公安部、交通运输部、全国总工会、山东省人民政府、河南省人民政府组成的国务院京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了道路交通、安全管理等专业领域的专家组成专家组，委托国家安全监管总局化学品登记中心进行了危险化学品分析测试。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)事故车辆驾驶人情况。

　　邹建洲，事故车辆驾驶人，男，46岁，山东省威海市人。1984年4月5日在山东省威海市交警支队初次申领准驾车型为大型货车的机动车驾驶证，1999年2月4日增驾取得大型客车准驾资格，现持有准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，有效期至2016年4月5日，持有道路旅客运输从业资格证书。

　　孙常芹，事故车辆驾驶人(已在事故中死亡)，男，38岁，山东省文登市人。1994年10月1日取得军队驾驶证，1997年11月20日在山东省威海市交警支队换领准驾车型为大型货车的机动车驾驶证，2001年12月10日增驾取得大型客车准驾资格，现持有准驾车型为A1A2的驾驶证，有效期至2015年9月30日，持有道路旅客运输从业资格证书。

　　经调查，没有发现邹建洲、孙常芹酒后驾驶迹象，两名驾驶人证照齐全，均在有效期内。

　　(二)事故车辆情况。

　　鲁K08596号大型卧铺客车，厂牌型号为宇通牌ZK6129HW型，核载35人，发生事故时实载47人。2007年4月26日在山东省威海市交警支队办理注册登记，机动车所有人为山东省威海市交通运输集团有限公司(以下简称威海交运集团)，车辆使用性质为公路客运，检验有效期至2012年4月。道路客运班线经营行政许可决定书编号为“鲁运客班〔2008〕K001号”，批准的运营线路为：烟威高速、烟青高速、潍莱高速、青银高速、京福高速、沪瑞高速、京珠高速，沿途无停靠站点。

　　该车投保了最高保额为45万元/座的乘客座保险，保险有效期至2012年5月12日，单次事故最高赔偿限额为1260万元;机动车交通事故责任强制保险，每次事故最高赔偿限额11万元，保险有效期至2012年5月19日;车损险50万元，保险有效期至2012年6月1日。

　　事故车辆的手续、证照齐全，均在有效期内。

　　(三)事故车辆承包情况。

　　事故车辆承包人为王恩典，王恩典在向威海交运集团一次性缴纳承包金40万元后，获得该车自2008年6月4日至2012年6月3日期间的承包经营权(在承包期间每月还需要向客运公司缴纳承包金22148元)。王恩典委托李刚(已在事故中死亡)负责该车的经营管理。

　　(四)事故道路情况。

　　事故现场位于京珠高速公路938公里260米处，南北方向，双向四车道，东西两侧依次为高速公路护坡、排水沟和树林，道路中央和两侧均设有波形防护栏。事故路段路面平直，东西半幅路均有一条应急车道(其中行车道宽3.8米，应急车道宽3米，道路中间为2.9米宽的绿化隔离带)。事故发生时天气晴好，夜间无照明，路面干燥。

　　(五)事故相关单位情况。

　　1.威海交运集团。

　　该公司为股份有限责任公司，成立于1998年，下辖6个客运分公司、1个货运公司和1个客运汽车站，共有客运车辆673辆，货运车辆42辆。鲁K08596号大客车日常管理由客运二分公司负责。客运二分公司共管理客运车辆70台，其中自营车辆11台，其他均为承包经营车辆。

　　2.淄博汇昌石化助剂有限公司(以下简称汇昌公司)和淄博佳泽化工有限公司(以下简称佳泽公司)。

　　(1)汇昌公司。

　　该公司为股份有限责任公司，成立于1994年，主要开展偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈的生产销售，安全生产许可证编号为“(鲁)WH安许可证字(2008)030042号”，有效期为2008年5月23日至2011年5月22日，安全生产许可范围包括偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈。2009年10月份后该公司停止生产，主要负责销售。该公司没有运输偶氮二异庚腈的专用车辆和人员，产品运输由公司销售员自行联系负责。该公司此前曾通过火车托运、物流配货站托运等方式运送偶氮二异庚腈。

　　(2)佳泽公司。

　　该公司为股份有限责任公司，于2009年11月份投产，主要从事偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈的生产，安全生产许可证编号为“(鲁)WH安许可证字(2010)030645号”，有效期为2010年12月21日至2013年12月20日，安全生产许可范围包括偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈，年产能力400吨左右，其中偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈各200吨左右。

　　(3)汇昌公司和佳泽公司之间的关系。

　　汇昌公司和佳泽公司为两个牌子、一套经营管理人员。汇昌公司本身并不生产偶氮二异庚腈，但该公司是福利企业、可以退税，因此佳泽公司将本公司生产的偶氮二异庚腈等化工产品全部卖给汇昌公司，由汇昌公司负责对外销售，销售前产品存放在佳泽公司仓库内。

　　3.威海拓展纤维有限公司(以下简称拓展公司)。

　　该公司为有限责任公司，成立于2002年，2005年开始生产军工产品。2010年，该公司取得《危险化学品建设项目安全许可意见书》(威安监危化项目审字〔2010〕01号)。经营范围包括生产销售碳纤维原丝、碳纤维复合材料系列产品及相关科研、生产用设备和配件研发，经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。该公司因生产需要，从汇昌公司购进偶氮二异庚腈。

　　4.湖南株洲化工集团诚信有限公司(以下简称株洲诚信公司)。

　　该公司为国有股份制企业，成立于1958年，注册资金9亿元人民币，年产值近20亿元人民币，主要生产烧碱聚乙烯，用于建筑和塑料等行业。该公司因生产需要，从汇昌公司购进偶氮二异庚腈。

　　(六)事故客车搭载危险化学品的经过。

　　2011年7月7日，汇昌公司与株洲诚信公司签订了总量2吨的偶氮二异庚腈销售协议，按照合同约定，货物必须用专用冷藏车运送。7月12日，汇昌公司已用冷藏车向株洲诚信公司运送了总重为1吨的第一批货。在株洲诚信公司供应部业务主管王沙再三催促余货的情况下，汇昌公司业务员兼司机张辉于7月19日通过佳泽公司法定代表人王忠朋，与拓展公司配料室主任苗军壮联系，称需要临时调配借用200公斤偶氮二异庚腈。苗军壮同意后，于7月20日下午，安排配料室副主任吕廷春与公司司机邹福昌驾驶鲁K70412号面包车，从公司冷库中提出10箱偶氮二异庚腈(每箱20公斤，共计200公斤)，并按照张辉的安排送至威海市长峰基础公司院内职工餐厅东南角存放。

　　7月21日10时17分许，事故客车管理人李刚安排工人将10箱偶氮二异庚腈装至事故客车行李舱内。当事故客车行驶至烟台市黄务附近拉客时，上车乘客在客车行李舱内托运一批海鲜，因担心海鲜箱内的冰块解冻致货物受潮，李刚和司机孙常芹等把在威海装上的10箱偶氮二异庚腈从客车行李舱搬至客车舱右后部卫生间内。该卫生间水箱已坏、无法使用，在装入货物后，卫生间门处于锁闭状态。当日下午16时左右，张辉联系汇昌公司驾驶人杨立论将另外5箱偶氮二异庚腈从佳泽公司仓库提出，由杨立论驾驶面包车将货物运送至青银高速和临淄至齐都公路立交桥下高速路上。当日下午17时40分，事故客车行驶到此地，杨立论将5箱偶氮二异庚腈交给张辉，存放在客车舱右后部卫生间外侧旁。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　(一)事故发生经过。

　　2011年7月21日10时7分，事故客车从威海交运集团客运二分公司停车场出发前往湖南省长沙市，班线全长共计1773公里，至事故发生时已行驶1254公里，用时17小时40分钟。

　　车辆发车前报班时，车上只有驾驶员孙常芹、邹建洲和实际管理者李刚等3人，且驾驶员邹建洲提供的《客运班车驾驶员即时驾驶证明》显示不是本车驾驶员，不符合单程800公里以上线路配备3名驾驶员的公司规定。因此，汽车站报班员要求车辆完备相关手续后再报班。但是，该车此后并未按照公司规定采取相关措施，也未再报班就直接出发了。

　　7月21日10时17分，驾驶员孙常芹将车开到位于威海火车站北100米处的威海市长峰基础公司院内，装载10箱偶氮二异庚腈和其他乘车人员。11时12分，该车行至威海汽车站安检补票签章处附近停车上客，后经烟威高速离开威海，并沿烟威高速、204国道、潍莱高速、青银高速、济广高速、日南高速、京珠高速路线方向行驶。下午17时40分，该车行驶至青银高速和临淄至齐都公路立交桥时，装载另外5箱偶氮二异庚腈。车辆行驶过程中，在沿途多地上下旅客、装卸货物，在山东省邹平县境内开始超员，最后一次上客是在山东省菏泽市。

　　7月21日23时27分，事故客车从日南高速公路豫鲁收费站进入河南省境内。7月22日3时10分，事故客车在京珠高速公路确山服务区停车，车辆换由邹建洲驾驶。3时43分，当事故客车(实载47人)行驶至京珠高速公路河南省信阳市境内938公里115米处时，突然发生爆燃，客车继续前行145米至京珠高速公路938公里260米处，与道路中央隔离护栏刮蹭碰撞后停车，共造成41人死亡、6人受伤，客车严重烧毁，直接经济损失2342.06万元。

　　(二)事故应急处置情况。

　　7月22日凌晨3时45分，河南省信阳市公安局110接到事故报警后，指派高速交警、消防、派出所等警力迅速出警，并通知120急救中心等相关部门立即赶赴现场，全力做好车辆灭火、伤员救治、现场勘查、交通疏导和秩序维护等工作。河南省信阳市接到事故报告后，立即启动应急救援预案。4时36分，6名伤员全部被救离现场，并被送至信阳市中心医院紧急救治;当日14时，41名遇难者遗体全部被送至信阳市金山殡仪馆妥善安置。

　　事故发生后，国家安全监管总局、公安部、交通运输部组成联合工作组，于当日赶到事故现场，指导事故应急救援工作，协调地方政府做好善后事宜。山东省、河南省人民政府及相关部门积极做好遇难人员家属及受伤人员救治工作，善后处理工作平稳有序。

　　三、事故原因和性质

　　(一)直接原因。

　　鲁K08596号大型卧铺客车违规运输15箱共300公斤危险化学品偶氮二异庚腈并堆放在客车舱后部，偶氮二异庚腈在挤压、摩擦、发动机放热等综合因素作用下受热分解并发生爆燃。

　　(二)间接原因。

　　1.威海交运集团及其客运二分公司、威海汽车站客运安全管理混乱。

　　(1)威海交运集团客运二分公司安全生产工作以包代管，与事故车辆承包人签订的《营运客车承包经营合同》中含有“途中上客由乙方(承包人)自售自收”的条款，默许事故车辆长期违规站外经营;未研究解决公司行车路单发放制度和车辆请假管理制度不健全等问题;未排查治理事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶以及违规站外上客、人员超载、违规载货等安全隐患。

　　(2)威海汽车站安全管理责任不落实，未认真核实事故车辆长期请假脱班的情况;发现事故车辆报班手续不全时，未按规定扣留该车进站证;发现事故车辆未按时到达发车位时，未按规定核实原因。

　　(3)威海交运集团未认真开展客运管理和安全隐患排查治理纠正工作;未纠正《营运客车承包经营合同》中的违规条款;未发现和治理解决事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客、人员超载、违规载货等安全隐患和问题。

　　2.威海市交通运输管理部门组织开展客运市场管理和监督检查工作不到位。

　　(1)威海市道路运输管理处指导和监督客运行业管理工作不到位，对威海交运集团长期存在客运班车不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客载货等安全隐患监管不到位。

　　(2)威海市交通运输局组织开展道路运输安全管理工作不到位，对威海市道路运输管理处履行职责的情况监督检查不到位。

　　3.佳泽公司和汇昌公司危险化学品安全管理混乱。

　　佳泽公司和汇昌公司未认真执行危险化学品安全生产管理制度，多次违规运输危险化学品;销售的偶氮二异庚腈没有化学品安全技术说明书，产品外包装也未按规定加贴或者拴挂化学品安全标签，不符合危险化学品包装标识的要求。

　　4.淄博市安全监管部门组织开展危险化学品安全生产监督检查工作不到位。

　　(1)临淄区安全监管局指导和监督危险化学品安全生产工作不力，未发现和解决佳泽公司生产、汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在不具备化学品安全技术说明书和安全标签等安全隐患问题。

　　(2)淄博市安全监管局指导和监督危险化学品安全生产工作不到位，对临淄区安全监管局履行职责的情况监督检查不到位。

　　5.淄博市质量技术监督管理部门组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不到位。

　　(1)淄博市质量技术监督局临淄分局组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不到位，未发现和解决佳泽公司生产、汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在产品包装不符合相关标准规范的隐患问题。

　　(2)淄博市质量技术监督局组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不得力，对临淄分局履行职责的情况监督检查不到位。

　　6.山东省公安厅交警总队高速公路交警支队青州大队、河南省开封市公安局交警支队高速公路交警支队组织开展高速公路交通安全执法工作不到位。

　　(1)山东省公安厅交警总队高速公路交警支队青州大队组织开展高速公路交通安全执法工作不到位，未发现和解决事故车辆在青银高速公路青州段违法停车装载偶氮二异庚腈的问题。

　　(2)河南省开封市公安局交警支队高速公路交警支队组织开展高速公路交通安全执法工作不到位，在豫鲁收费站交通安全服务站开展客运车辆检查时存在漏检事故车辆的问题。

　　7.淄博市临淄区人民政府及其辛店街道办事处贯彻落实国家有关危险化学品安全管理的法律法规不到位，对有关监管部门履行职责的情况督促检查不到位。

　　(三)事故性质。

　　经调查认定，京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故是一起责任事故。