急性一氧化碳中毒的应急处置

　　今年以来，一些行业与企业连续发生职业性急性一氧化碳中毒事故。2012年5月7日，江苏省溧阳市志伟建材厂1名工人在检修炉窑时因煤气中毒窒息，另有2人在施救过程中相继中毒窒息，造成3人死亡。5月23日，内蒙古自治区鄂尔多斯市达拉特旗昌达天然气公司城市天然气管道管线对接过程中，1名施工人员中毒窒息，另有2名施工人员在施救过程中相继中毒窒息，造成3人死亡。8月29日，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成45人死亡、1人失踪、54人受伤，据卫生部委派参与事故救援的北京朝阳医院郝凤桐主任医师介绍，这起事故绝大多数伤亡人员存在一氧化碳急性中毒的临床表现。上述血的教训向有关行业与企业警示：职业性急性一氧化碳中毒是造成群死群伤的无形杀手。掌握急性一氧化碳中毒的应急处置原则，提高应对能力，是安技部门做好职业卫生工作的重要内容。

职业性急性一氧化碳中毒的易发环境

　　一氧化碳(CO)是一种无色、无味、无臭的窒息性气体，比空气稍轻，微溶于水，可溶于乙醇、苯等有机溶剂。成人急性吸入中毒剂量约为 600mg/(m³·10min) ，或 240mg/(m³·3h) ;吸入最低致死剂量约为 5726mg/(m³·5min)。一氧化碳爆炸极限12%~74%(体积比)，自燃温度605℃，最大爆炸压力0.720MPa。职业接触限值：PC-TWA(时间加权平均容许浓度)(20mg/m³);PC-STEL(短时间接触容许浓度)(30mg/m³)。

　　一氧化碳通过呼吸道吸收进入人体。接触一氧化碳的常见机会有：炼钢、炼焦等冶金生产;煤气生产;煤矿瓦斯爆炸;氨、丙酮、光气、甲醇等的化学合成;使用煤炉、土炕、火墙、炭火盆等;煤气灶或煤气管道泄漏;使用燃气热水器;汽车尾气;使用其他燃煤、燃气、燃油动力装备等。 车间空气中一氧化碳最高容许浓度为30mg/m³。

　　职业性急性一氧化碳中毒，是指作业人员在作业中较短时间(数分钟至数小时)内吸入较大量一氧化碳后，引起的以中枢神经系统损害为主的全身性疾病。在我国颁布施行的《职业病目录》中，职业性急性一氧化碳中毒属于56种法定职业中毒职业病中的一种。

完善本单位一氧化碳中毒应急预案

　　由于人们在工业生产领域与生活领域中，接触一氧化碳的机会十分广泛，所以有关行业与企业的安技部门应重视制订修订完善本单位急性一氧化碳中毒应急预案。

　　这方面的主要指导性参考文件有：《职业病危害因素分类目录》，以及自2002年6月1日起施行的GBZ23-2002《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》、GBZ 158—2003《工作场所职业病危害警示标识》、AQ/T 9002-2006《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》、GBZ 2.1-2007《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分：化学有害因素》《生产安全事故应急预案管理办法》(2009年国家安全生产监督管理总局令第17号)、GB2890-2009《呼吸防护 自吸过滤式防毒面具》、GBZ 225—2010《用人单位职业病防治指南》、GBZ/T 229.2—2010《工作场所职业病危害作业分级 第2部分：化学物》《突发中毒事件卫生应急处置》(卫办应急发[2011]94号)、2011年国家安全监管总局发布的《首批重点监管的危险化学品安全措施和事故应急处置原则》等。

　　安技部门在完善了本单位急性一氧化碳应急预案之后，不仅要重视应急救援处置的演练，更要将应急预案保障措施落实在日常的职业卫生管理中。如做好作业环境有害气体浓度的检测，应通过企业安全生产委员会，积极协调生产与维修等职能部门，做好设备设施的检修维护工作，不断完善监测预警和评估系统，并采取多种形式宣传职业卫生知识，增强员工的职业卫生自我防护意识。

急性一氧化碳中毒现场初步判断

　　如果在发生职业性急性中毒事故现场，作业环境空气中有害气体浓度无法测定或一时无条件测定，只要是同时具有以下3点：患者所处环境是上述介绍的职业性急性一氧化碳中毒的易发环境，中毒患者有与一氧化碳接触机会;患者短时间内出现以中枢神经系统损害为主的临床表现;中毒事故现场空气采样一氧化碳浓度增高，患者血液中碳氧血红蛋白(HbCO)浓度大于 10%，即可判断可能发生了急性一氧化碳中毒。同时，急性中毒事故现场如有条件，需注意与急性硫化氢、二氧化碳、氮气、甲烷和氰化氢中毒事故相鉴别，还要注意是否存在混合窒息性气体中毒事故。

　　事故现场中毒患者如果接触一氧化碳后，会出现头痛、头昏、心悸、恶心等症状，吸入新鲜空气后症状可消失。

　　GBZ23-2002《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》将职业性急性一氧化碳中毒分为轻度中毒、中度中毒、重度中毒与急性一氧化碳中毒迟发脑病(神经精神后发症)四级。

　　具有以下任何一项表现者为轻度中毒：出现剧烈的头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐;轻度至中度意识障碍，但无昏迷者;血液碳氧血红蛋白浓度可高于10%。

　　中度中毒者除有上述症状外，意识障碍表现为浅至中度昏迷，经抢救后恢复且无明显并发症者;血液碳氧血红蛋白浓度可高于30%。

　　具备以下任何一项者为重度中毒：意识障碍程度达深昏迷或去大脑皮层状态。患者有意识障碍且并发有下列任何一项表现者：脑水肿;休克或严重的心肌损害;肺水肿;呼吸衰竭;上消化道出血;脑局灶损害如锥体系或锥体外系损害体征。血液碳氧血红蛋白浓度可高于50%。

　　急性一氧化碳中毒迟发脑病(神经精神后发症)是指急性一氧化碳中毒意识障碍恢复后，经2~60天的“假愈期”，又出现下列临床表现之一者：精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮层状态;锥体外系神经障碍出现帕金森氏综合征的表现;锥体系神经损害(如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等);大脑皮层局灶性功能障碍如失语、失明等，或出现继发性癫痫。或头部CT检查可发现脑部有病理性密度减低区;脑电图检查可发现中度及高度异常。

急性一氧化碳中毒的现场处置

　　现场救援与个体防护

　　现场救援时首先要确保救援工作人员的安全，同时要采取必要措施，避免或减少有关作业人员受到进一步伤害。现场救援要求必须 2 人以上协同进行，并且就事故现场控制措施(如通风、切断气源等)、救援人员的个体防护、现场隔离带设置、人员疏散等及时向现场指挥提出建议。

　　救援人员进入一氧化碳浓度较高的环境内(如煤气泄漏未得到控制的事故现场核心区域，或现场快速检测一氧化碳浓度高于1500mg/m³)，应采用自给式空气呼吸器(SCBA)，并佩戴一氧化碳报警器，防护服无特殊要求;进入煤气泄漏事故现场周边区域，未开放通风的生活取暖、汽车尾气等中毒事件现场，应使用可防护一氧化碳和至少P2 级别的颗粒物的全面罩呼吸防护器，并佩戴一氧化碳气体报警器;进入已经开放通风的生活取暖、汽车废气等现场时，对个体防护装备无特殊要求。现场处置人员在进行井下和坑道救援和调查时，应系好安全带(绳)，并携带通讯工具。现场救援和调查工作对防护服穿戴无特殊要求。医疗救护人员在现场医疗区救治中毒者时，无需穿戴防护装备。

　　现场急救救援

　　现场医疗救援首要措施是迅速将病人移离中毒现场至空气新鲜处，松开其衣领，保持呼吸道通畅，并注意保暖。有条件应尽早给予吸氧。当出现大批中毒者时，应首先进行检伤分类, 优先处理红标患者。 现场检伤分类如下：

　　红标为具有下列指标之一者：昏迷;呼吸节律改变(叹气样呼吸、潮式呼吸);休克;持续抽搐。黄标为具有下列指标之一者：意识朦胧、混浊状态;抽搐。绿标为具有下列指标者：头昏、头痛、恶心、心悸、呕吐、乏力等表现。黑标为同时具有下列指标者：意识丧失，无自主呼吸，大动脉搏动消失，瞳孔散大。

　　对于红标患者要保持复苏体位，立即建立静脉通道;黄标患者应密切观察病情变化。出现反复抽搐、休克等情况时，及时采取对症支持措施。绿标患者脱离环境后，暂不予特殊处理，观察病情变化。中毒患者经现场急救处理后，尽可能转送至有高压氧治疗条件的医院进行治疗。

　　现场空气一氧化碳的检测

　　要尽早对事故现场的空气进行检测。具体检测方法、检测仪参见《突发中毒事件卫生应急处置》(卫办应急发[2011]94号)中的有关内容。

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