2012年重特大事故及职业病事件回顾

　　2012年，全国事故总量、较大事故数量、重特大事故数量同比明显下降，安全生产状况总体稳定、持续好转。但安全生产形势仍然严峻，一些地区和行业领域仍存在“打非治违”不深入、安全生产管理责任不落实、防范治理措施不到位等问题，导致重大事故发生，使人民的生命和财产蒙受损失。在2013年伊始，我们回顾这些事故，为的是揭示出隐藏在事故背后的症结，避免重蹈覆辙。

河北赵县“2·28”重大爆炸事故

　　2012年2月28日9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园的河北克尔化工有限责任公司(以下简称“河北克尔公司”)一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。

　　经调查分析，事故直接原因是：事故车间的1号反应釜底部放料阀处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。

　　事故暴露出河北克尔公司存在5项突出问题：一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理;二是企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态;三是车间管理人员、操作人员专业素质低;四是厂区内边生产、边建设;五是安全隐患排查治理不认真。

广西桂平“3·11”重大沉船事故

　　2012年3月11日13时25分，广西桂平市浔江羊栏滩东塔对开河面，“石咀客渡035”渡船与“锐丰329”货船相撞后沉没， 导致20人死亡。

　　3月13日，经查明，这起事故是由于大货船未按规定航道航行、客渡船麻痹大意所致。

　　事故发生后初步调查死亡2人，失踪1人。经搜救打捞，最后确认此次事故生还28人，死亡20人。对于事故死亡人数前后不一致的问题，网络舆论认为桂平市政府存在瞒报现象。桂平市政府常务副市长曾健清表示，遇难人数之所以从2人上升到20人，主要是由于天气寒冷，被救起的人员即刻各自散去回家，一时难以了解其他乘客的情况;并且客渡船船主不配合调查，没有如实报告实际乘客人数，给人数核查造成极大困难。此外，事故发生的河道地形复杂，水流湍急，无法及时找到沉船位置，难以判断沉船上是否有遇难者遗体。曾健清表示，当地政府上报和公布遇难者和失踪者数字是根据边搜救、边核实、边公布的原则来进行的，“数字发生变化应该是正常的，绝不瞒报”。

　　国家安监总局二司副司长赵瑞华表示，这起事故存在迟报的问题。

安徽萧县“4·12”重大道路交通事故

　　2012年4月12日6时40分，一辆货车(载2人)，在安徽省宿州市萧县境内311国道58km+930m处，与一大客车迎面相撞，造成24人死亡、2人受伤。据调查分析，事故直接原因是肇事客车在会车时，违法占用对向车道。

　　国务院安委办通报指出，这起事故暴露出部分地区道路交通非法违规现象突出，客运车辆安全管理责任不落实，驾驶人安全意识淡薄，隐患排查治理不到位，道路交通安全工作存在薄弱环节。

　　事故发生后，为深刻吸取事故教训，防范遏制重大道路交通事故的发生，国务院安委办要求各地迅速集中开展道路交通“打非治违”专项行动，全面落实“道路客运安全年”各项措施，深入开展道路安全隐患的排查治理，加大事故查处责任追究力度。

湖南炎汝隧道“5·19”重大爆炸事故

　　2012年5月19日8时30分，湖南省株洲市炎陵县境内正在施工的炎汝(炎陵至汝城)高速公路十三标段，一辆农用车向隧道施工现场运送炸药，在进入隧道1 862 m的掘进工作面发生爆炸，造成20人死亡、2人受伤。据调查分析，事故原因为现场施工人员严重违规违章作业，炸药管理混乱，人和炸药、雷管混装所致。

　　事故发生后，国务院安委办通知要求，对各种运输车辆、通勤班车等要制定专项管理办法，严禁临时租用非营运的社会车辆(船舶等)用于运送工人、材料和民爆物品等，杜绝人货混装等违规现象。各地要严禁使用不符合要求的非专用车辆运送炸药、雷管等火工品，严禁炸药和雷管混装、散装及载客运输。

河南周口东屯花炮厂“6·18”重大爆炸事故

　　2012年6月18日10时30分，河南省周口市淮阳县鲁台镇东屯花炮厂，在许可证到期停产整改期间，私自组织生产，工人在搬运花炮过程中违规操作，导致花炮发生爆炸事故，当地县政府报告事故死亡7人、伤14人。8月初，群众反映淮阳县政府在此次事故中谎报伤亡人数。

　　接到群众举报后，河南省委、省政府于8月12日成立了“6·18”爆炸事故调查组，调查组通过突审有关当事人、走访当地居民，以及调取住院病例、死亡记录、赔偿协议、领款签字证明等办法，确认东屯花炮厂“6·18”爆炸事故共死亡28人，受伤20人。这是一起严重的事故谎报。

　　根据事故核查情况，周口市委、市政府迅速启动先行问责机制，对淮阳县县长胡景旭、常务副县长雷廷军、分管副县长张海洋予以停职，对淮阳县安监局局长范民华等予以免职。待事故调查结束后，将对有关责任人员依法、依纪进行严肃追究。

广州“6·29”重大撞车爆燃事故

　　2012年6月29日4时20分左右，湖南省株洲市茶陵县盛兴物流有限公司一辆号牌为湘B83393(湘B3425挂)的重型半挂油罐车，行驶至广州市沿江高速公路南岗段夏港入口附近时，临时停靠在道路最外侧车道和应急车道中间。当时，一辆号牌为湘L66215的个体经营货车从后方驶来，与油罐车发生追尾，造成油罐内所载溶剂油泄漏。溶剂油顺着高速公路排水管流入高速公路高架桥下的货物堆场，桥下突然发生爆燃，大火迅速引燃桥下堆放的木板及临时搭建的工棚，造成20人死亡、31人受伤(其中16人重伤)。遇难者多为木材厂工人，肇事油罐车司机和货车司机无生命危险。

　　该起事故不仅暴露出部分危险化学品运输车辆、货运车辆驾驶人安全意识淡薄等问题，也暴露出一些地方政府、部门对高速公路周边的建筑物和构筑物监管存在漏洞。

　　事故发生后，国务院要求全国各地全力推进“打非治违”第二阶段专项行动，加大对货运车辆及货运驾驶人的监管力度，实施更加严格的危险化学品运输监管措施，打击高速公路建筑控制区内违法修建建筑物、构筑物等非法违法行为，深入排查消防火灾隐患，严肃事故查处和问责。

陕西延安包茂高速“8·26”特别重大交通事故

　　2012年8月26日2时40分许，陕西省延安市境内包茂高速安塞段由北向南484km+95m处，内蒙古呼和浩特市运输集团公司一辆大客车(核载39人，实载39人)与河南省孟州第一汽车运输公司一辆大货车(从榆林能化有限公司装载甲醇运往山东)追尾相撞，引发甲醇泄漏起火并引燃客车，造成36人死亡，3人受伤。

　　事故暴露出4点突出问题：一是一些道路运输企业安全生产主体责任不落实，生产运营过程中存在严重的安全隐患，对驾驶员日常安全培训教育不到位，导致驾驶员业务素质不高，应急处置能力不强;二是一些地区、部门对长途客运车辆的安全监管工作不得力，没有积极创造条件，督促客运企业在凌晨2-5时将长途客车停止运行或实行接驳运输，部分运输企业动态监控没有发挥有效作用;三是部分地区和部门、单位开展道路交通“打非治违”和隐患排查工作不力，“三超一疲劳”(超速、超员、超载和疲劳驾驶)等非法违规行为大量存在，一些道路安全防护设施不健全、不规范;四是社会车辆驾驶员安全意识不高，违法违章行为突出。

　　事故发生后，安委办要求全国各地区迅速开展交通安全大检查，深入宣传贯彻落实《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》, 严格长途客车等重点客运车辆安全监管，狠抓路面执法管控。

四川攀枝花肖家湾煤矿“8·29”特别重大瓦斯爆炸事故

　　2012年8月29日17时左右，四川省攀枝花市西区正金工贸公司肖家湾煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成45人死亡，1人下落不明，54人受伤。

　　该矿为乡镇煤矿、资源整合主体矿井，设计生产能力9万t/a。事故发生前该矿已正式投产，证照齐全，属瓦斯矿井。据初步分析，该事故暴露出：一是违法违规组织生产，该矿恢复生产时核定允许生产的区域为+1277m(主平峒)水平以上，而该矿擅自在+1277m(主平峒)水平以下非法组织生产;采用非正规的巷道采煤方法，多层、多头多面以掘代采，乱采滥挖，在9个煤层中布置了30多个头面。二是通风管理混乱，没有形成稳定可靠的通风系统，回风系统巷道严重失修，通风阻力大、有效风量不足，采用局部通风机接力通风，工作面之间形成大串联，并与周边矿井联通;未按规定安装甲烷传感器，在瓦斯超限时不能报警、断电;瓦斯检查制度不落实。三是技术管理缺失，技术人员严重不足，技术资料缺乏，没有一张与实际开采情况相符的图纸;机电设备未及时检修;火工品管理混乱，火工品领退制度不落实，未用完的火药、雷管不按规定退回仓库，在井下随意存放。四是现场管理混乱，为提高产量，井下布置了多头面同时作业，违法层层转包、以包代管，甚至是家庭承包，超能力、超定员、超强度生产;未按规定安装人员定位系统，未严格执行出入井登记等管理制度，发生事故后难以及时核清井下实际人数，增大了抢险救援的难度。这起事故也暴露出当地政府“打非治违”工作不深入，有关部门没有认真检查该矿存在的严重违法违规行为和重大安全生产隐患，未及时查处违法违规行为，验收工作把关不严;煤矿整顿关闭工作不到位，对非法违法、不具备安全生产条件的小煤矿未依法实施关闭。

　　事故发生后，国家安监总局要求全国各地区深入推进“打非治违”专项行动，突出抓好煤矿瓦斯治理工作，深入推进煤矿关闭、淘汰落后生产能力工作，加强煤矿安全基础工作，加大事故查处力度。

贵州六盘水“11·24”重大煤与瓦斯突出事故

　　2012年11月24日10时55分许，贵州省六盘水市盘南煤炭开发有限公司响水矿掘进工作面发生煤与瓦斯突出事故，截至26日15时55分，共造成23人死亡，5人受伤。经初步分析，事故原因是：该矿河西采区1135工作面运输巷掘进未按设计采取区域防突措施，掘进作业导致煤与瓦斯突出。

　　该事故暴露出以下主要问题：一是该矿未按照防突设计施工，未采取底板抽放岩巷超前掘进、预抽瓦斯的区域性防突等措施，区域防突措施效果不达标;二是遇到地质构造时，未采取相应安全技术措施;三是事故发生后，在1135运输巷掘进工作面瓦斯传感器和回风巷瓦斯传感器先后达4%的监测峰值时，调度员和通风管理人员出现将其判断为监控系统故障的失误，未在第一时间采取停电、撤人措施，贻误了救援时机;四是该矿培训工作不到位，应急处置能力差，职工缺乏自救意识;五是该矿有多家投资主体，安全生产管理机制不健全，主体责任落实不到位。

广东1,2-二氯乙烷中毒事故 甘肃硫化氢中毒事故

　　2011年9月28日以来，广东省广州市白云区、荔湾区先后发生多例职业性1,2-二氯乙烷中毒事故。截至2012年2月27日，此次事故先后造成39人中毒(其中4人死亡)，涉及39家制鞋、箱包制造及皮革加工企业，其中34家为无牌无证小作坊。事故直接原因是：企业违法使用含有1,2-二氯乙烷(含量最高达58.99%)等有毒成分的劣质胶水，没有设置任何通风排毒设施，尤其在天气较冷的情况下，关闭了作业场所门窗，且没有采取其他必要的职业危害防护措施，导致作业场所1,2-二氯乙烷浓度严重超标。中毒事故发生后，广东省迅速组织开展了1,2-二氯乙烷等职业危害隐患排查、无证照经营小作坊全面清理整治、胶粘剂生产使用情况专项检查等工作。截至2012年底，已抓获工厂负责人、劣质胶水供应和制造商等违法嫌疑人35人，相关调查工作仍在进行。

　　2012年2月16日18时，甘肃省白银市白银区王岘镇白银乐富化工有限公司发生硫化氢中毒事故，造成3人死亡。该公司为一家庭作坊式企业。通过对生产现场主要设备、工艺布局和现场遗留的产品和原料进行初步分析判断，这起事故是生产25号黑药时发生的硫化氢中毒事故。据事故调查组初步分析，该企业生产装置长期闲置，原装置配套的冷却、自动加料、抽真空设备(正常工艺条件是反应釜内为微负压)均被拆除，无任何温度、压力、液面、控制、紧急切断等措施，业主私自从抽真空口接了一截塑料管，伸至碱液桶(直径约50cm，高约100cm)内，意图使反应釜内积聚的硫化氢靠自压自行排出。由于无硫化氢抽出设备，釜内原料反应后产生硫化氢积聚，反应釜内压力升高，在操作人员打开进料口阀门准备再次加料时，釜内硫化氢气体瞬间大量溢出，致使在反应釜操作平台上进行操作的3人中毒死亡。

　　上述两起中毒事故的发生，暴露出部分企业，尤其是一些中小企业无视国家法律法规和劳动者生命健康，职业病危害预防责任和措施不落实;劳动者安全健康意识和防范能力差;一些地区非法违法生产经营行为还比较突出，职业卫生监管工作还存在漏洞和薄弱环节。

　　一个个冰冷而又无情的数字，述说着许多鲜活的生命，在2012年离我们远去。面对着这些本来能够避免的惨剧，除了悲痛，我们更应该从事故中吸取教训，认真反省，真正把安全工作落实到位，使悲剧不再重演，事故不再发生。

　　编辑 刘 旸