如何找出事故发生的根本原因

　　调查事故和分析未遂事件，不仅要找出事故或事件产生的直接原因和间接原因，更重要的是找出事故或事件背后的深层次原因，即管理方面原因，进而采取针对性措施预防类似事故或事件重复发生。但是如何查找出本单位事故或事件发生的管理方面的原因，这是企业安技部门共同面临且经常会遇到的问题。近年来，国内石化行业正逐步应用根原因分析法进行事故调查和未遂事件分析，在实践中具有适宜性、实效性、操作性更强的特点。

根原因分析的理念与实施步骤

　　根原因是指导致事故发生的基本的、潜在的、与系统相关的原因,包括制度的缺失或安全管理的缺陷。根原因分析的基本理念是以管理体系的改善为目的，通过系统的分析，找出事故发生的根本原因，而并不是找出个人失误、进而将问题归咎于某个人。

　　早期根原因分析的大多数方法都是从海军核部门人员和原子能委员会的协作中发展起来的。

　　1979年3月28日，美国在发生三哩岛核反应堆泄漏事件之后，根原因分析法在美国核工业行业内部和政府核武器部门的研究机构广泛地流传开来。美国事故调查领域的安全专业人员发现，根原因分析法在分析意外事故中非常有效，使得这一方法开始走出核操作领域，为健康和安全专业人员使用。美国质量协会能源和环境部门的研究人员开始试图把质量、环境、安全和健康的规则融为一体，他们发现，根原因分析法可作为适用于所有这些专业领域的最普遍的研究方法。

　　事故(事件)调查的方法主要有屏障分析法、变更分析法、事件及成因分析法、故障树分析法、事件树分析法等，根原因分析法是在综合现有事故调查方法的基础上，将原因分析进一步扩展到HSE管理体系的10大要素的完善、改进上，具有适宜性、实效性、操作性更强的特点。

　　根原因分析法的实施步骤主要如下：

　　调查准备。

　　根据事故(事件)类型、严重程度确定事故(事件)级别，迅速成立事故调查组，并赶赴现场初步了解事故发生的时间、地点、人员、对象和经过。对在应急救援过程中需要移动、破拆的物证以及可能被冲刷的痕迹进行拍照、测量、记录;对易受环境、空间、时间影响的数据，如可燃、有毒气体浓度等进行取样分析。

　　现场勘查。

　　现场勘查的全面性直接影响绘制的事件链的连续性和关键起因辨析的正确性。现场勘查的一般原则是：先静观后动手，先拍照后提取，先外表后内部，先目视后镜视，先下面后上面，先重点后一般。

　　采取的常用方法有：离心法，即由事故现场中心向外围进行勘查，适用于现场范围小、中心比较突出、痕迹和物证相对集中的事故现场和无风条件下形成的比较均匀的平面现场。向心法，即由事故现场外围向中心进行勘查，适用于现场范围较大、痕迹和物证比较零散、中心不突出的事故现场。分段法，即根据事故现场情况分片、分段进行勘查，适用于事故现场比较大或现场较长、环境比较复杂的事故。循线法，即沿事故现场遗留的痕迹进行勘查，适用于现场痕迹清晰、过程明显的事故。立体勘查，即对于中间间断的事故现场，一般从上部事故现场的底层进行勘查;对于连续的立体事故现场，应从最下层开始勘查。

　　证据收集。

　　证据收集的完整性直接影响绘制的事件链的连续性和关键起因辨析的正确性。根原因分析应收集的证据有物证、人证、状态证据和书证。物证包括受损设备状况、消失的物件、爆炸残片、现场的残留物和废物、燃烧和撞击的痕迹等。物证收集通过现场勘查获取。人证包括事故当事人、受害者、当班操作人员、报警人以及参与事故救援的相关人员、设备制造商等对事故过程的描述、事故产生原因的看法。人证通过询问获取。状态证据包括与事故有关的阀门的阀位状况、储罐液位、碎片的方向、火焰的燃烧痕迹、人员所处位置以及事故前的状况等。状态证据通过现场勘查和查阅相关记录获取。书证包括事故前后的工艺操作记录、DCS集散控制系统趋势记录、监控录像，以及与事故有关的工艺参数控制指标、操作规程、工艺流程图、安全设施设置等。书证由事故单位提供。

　　事件链的绘制与关键因素的辨析。

　　事件链的绘制是还原事故的产生过程，是根原因分析法的重点步骤。将现场勘查、询问和收集的相关证据按照事故发生的时间顺序绘制事故链。

　　判断事件链中每个事件或与事件相关的每个状态是否为事故的关键起因，主要看这一事件/状态不存在时，事故是否可避免或不发生。如果是则为关键起因。辨析关键起因应从第一个事件开始，直至事故发生为止。

　　确定直接原因。

　　根原因分析法在汇总、归纳以往事故原因的基础上绘制了《根原因综合分析表》，列举了直接原因、间接原因的种类和表现形式。直接原因分为8类，包括操作规程的遵守、设备与工具的使用、保护设施的实施、缺乏注意力或意识、保护系统、工具与设备、危害暴露、作业场所环境与布局，每一大类再细分为若干表现形式，如“操作规程的遵守”包括个人违章、集体违章、监管人员违章、未经许可操作设备、作业位置或姿势不正确等12个方面。将关键起因对应至直接原因列表，便可找出直接原因。一个关键起因可能对应多项直接原因。

　　确定间接原因。

　　《根原因综合分析表》将间接原因分为15类，包括生理能力、身体状况、精神状态、心理压力、行为、技能水平、人员培训、管理与监督、承包商选择与监督、工程与设计、工作计划、采购和材料处理、工具和设备、政策标准和程序、沟通，每一类中又包含若干表现形式。由直接原因辨别间接原因，一项直接原因可能对应多项间接原因。

　　确定根本原因。

　　《根原因综合分析表》将间接原因各类别的表现形式按照HSE管理体系的10大要素，即领导承诺、方针目标和责任，组织机构、职责、资源和文件控制，风险评价和隐患治理，承包商和供应商管理，装置(设施)设计和建设，运行和维修，变更管理和应急管理，检查和监督，事故处理和预防，审核、评审和持续改进等进行了归类。找出间接原因的具体表现形式，便可查出根本原因。

　　改进措施或建议。

　　由间接原因找到根本原因，即管理体系系统的缺陷所在，按照PDCA模式提出改进措施，使体系不断完善，这便是事故调查和未遂事件分析的最终目的。

根原因分析法的优点及建议

　　优点

　　按照事故发生的时间顺序、工作(作业)过程组织事故链，使事故调查清晰明了，能及时发现缺失的证据链，并补充完整。

　　第一，通过分析根原因并进行整改，克服了治标不治本的缺点，能彻底消除同类事故，并避免类似事故再次发生。因为针对直接原因提出的整改措施，对防止同类事故在同一地点再次发生有效，但不能防止类似事故;针对间接原因提出的整改措施防止类似事故发生有效，但HSE管理体系的相关要素没有得到改善。

　　第二，同目前石化行业实施的HSE管理体系紧密相连，可协助找出专业管理、过程控制和系统设计中存在的不足，并加以完善，以减少管理失误。

　　第三，按照统一的标准确定事故原因，为事故责任划分提供了依据。

　　第四，通过对企业内部不同类型事故的根原因分析，可实现事故信息共享，便于统计分析。

　　建议

　　《根原因综合分析表》中直接原因、间接原因的分类和各类别的表现形式还有待进一步完善，需要各企业(单位)在事故调查结束后及时补充缺失项。根原因分析局限在定性分析，需在定量分析上予以拓展，以便预判事故发生趋势，提前采取控制措施。

　　编辑 边 安