职业性急性化学物中毒性心脏病的预防(下)

诊断原则

　　职业性急性化学物中毒性心脏病的诊断，首先要根据短期内是否接触较大量化学物的职业史、确切的急性心脏损害的临床表现、有关的实验室及心电图等辅助检查结果，参考现场职业卫生学调查资料，并排除其他原因所引起的类似疾病后，方可诊断。

　　由于患者在急性中毒病程中心脏损害的表现常不突出，或被中毒的其他系统损害的表现所掩盖，故应仔细观察。临床上可分为急性中毒性心肌损害、心律失常、心力衰竭或心源性休克及心脏性猝死5大类，中毒性心肌损害以心电图、心肌酶谱心肌肌钙蛋白改变为主要诊断依据，心律失常以心电图及动态心电图改变为主要诊断依据，5类临床类型可以并存，根据损害的性质及严重程度，分为轻度、中度和重度中毒三级。

　　轻度中毒性心脏病

　　表现为下列之一：心电图出现轻度缺血性改变;阵发性室上性心动过速、单源频发室性期前收缩、莫氏I型房室传导阻滞等之一者;肌酸激酶同工酶(CK-MB)达到或超过正常参考值2倍但不超过5倍，伴乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬酸氨基转移酶(AST)等酶相应增高;心肌肌钙蛋白(cTns)阳性。

　　中度中毒性心脏病

　　表现为下列之一：心电图明显的缺血性改变;阵发性室性心动过速、多源性室性期前收缩、心房颤动、心房扑动、成对室性期前收缩、RonT型室性期前收缩(心电图显示其R波落在T波上，由于该室性期前收缩出现在心室的易损期，极易引起室性心动过速、心室颤动，预后严重，应予以重视)、莫氏II型房室传导阻滞等之一者;肌酸激酶同工酶达到或超过正常参考值5倍，伴乳酸脱氢酶、天门冬酸氨基转移酶等酶相应增高。

　　重度中毒性心脏病

　　表现为下列之一：心电图呈心肌梗死样改变;心室颤动、心室停搏、III度房室传导阻滞、尖端扭转型室性心动过速等之一者;III度心力衰竭或心源性休克;心源性猝死。

现场处置及治疗原则

　　如果发生职业性急性化学物中毒事故，事故现场的安技人员在拨打120或999急救电话的同时，一定要注意改善事故现场的通风，要将中毒患者置于空气新鲜的上风向场所抢救。

　　首先要立即将中毒患者平卧，观察其生命活动体征，如心跳、呼吸、血压以及瞳孔反应。如果病人“呼之不应，推之不醒”，基本可以判断心跳停止，应立刻做口对口人工呼吸和胸外心脏按压，进行就地抢救。

　　一旦发现中毒患者心脏停跳，患者死亡的危险性极大，因此心肺复苏一定要马上做，不停地做。心肺复苏首先要开放气道，应将中毒患者平放在硬板床上，地上也可以，头部不要高于胸部，以利于血液流入容易缺氧的大脑。救助者一手推中毒患者的额头，另一手抬起中毒患者下颌，使气道保持畅通。一个人抢救时，仅做胸外按压就可以了，按压部位于双乳头连线的正中，按压的频率为每分钟100次，每次使胸骨下陷3~5cm。如果有两个人在场，还可以配合进行人工呼吸，即一手捏住患者鼻子，缓慢地向患者口内吹气。若抢救后观察患者瞳孔缩小，颜面、口唇转红润，说明抢救有效。

　　职业性急性化学物中毒性心血脏病的治疗，首先要根据毒物中毒的特点，而采取相应的特效治疗措施。如金属中毒，可用络合剂等解毒药，同时患者应绝对卧床休息，及时给氧，维持水、电解质及酸碱平衡，合理营养。心肌损害的治疗，应给予改善心肌细胞营养及代谢的药物，扩张冠状动脉，并给予改善心肌供血的药物，合理使用糖皮质激素;对于急性化学物中毒致血液高凝状态，可给予低分子肝素及抗血小板治疗。缺血性心肌病的治疗，主要是扩张冠状动脉，改善心肌供血，抑制血小板聚集、抗凝等。如果患者发生心力衰竭时，可给予其吸氧，采用利尿剂、血管扩张药、正性肌力药、洋地黄类药物等措施，来减轻心脏前后负荷，改善血流动力学状态和临床症状。对极危重患者，可采取主动脉内球囊反搏(IABP)和临时心脏辅助系统等措施。如果患者发生心律失常时，应根据心律失常的不同类型，选用相应的治疗方法和药物。

　　轻度和中度中毒性心脏病经治疗恢复后，一般可从事工作;重度中毒性心脏病经治疗，根据恢复情况，安排工作或休息;需要劳动能力鉴定者，按GB/T 16180-2006《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残程度鉴定》处理。

预防措施

　　职业性急性化学物中毒性心脏病是患者短期内接触较大量化学物引起的，因此预防的关键是切断这种接触。防范的重点是预防作业人员在生产、保管、运输、销售、使用危险化学品的各个环节中，发生化学物中毒事故。由于这类中毒事故的发生受多种因素影响，因此需要采取加强上述各环节工作场所的通风防毒措施，防止发生危化品泄漏事故，落实个人防护措施等一系列综合性预防措施。

　　生产设备的密闭化、管道化，操作过程的自动化、机械化，加强生产设备的清洁、维修与管理，防止污染作业环境，是预防急性化学物中毒事故的根本措施。危险化学品的作业场所与生活场所要分开，化学品的有害作业与无害作业要分开，化学品有害作业严重的作业场所与其他场所要分开。使用有害物品作业场所必须设置有效的通风装置。可能突然泄漏大量有毒物品或易造成急性中毒的作业场所，必须设置自动报警装置和应急通风设施。高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区。

　　化学品危害作业场所必须设置求救标志和中文警示说明，警示说明应载明产生职业病危害的种类、后果，预防以及应急救治措施等内容。化学品危害因素检测结果必须在职业病危害作业现场公示。职业病防护设施必须保持正常运行，并有相关责任人进行维护。

　　个人使用的职业病防护用品要配发齐全，不佩戴个人防护用品者不得上岗操作。针对不同职业病危害作业，应制定相关的安全操作规程并严格履行。用人单位安技部门必须定期对作业场所职业卫生进行检查;特殊情况应跟班检查指导。对查出的问题应以书面形式提出整改意见，责成专人落实，制定相应管理规定，对违反规定的给予处理，检查结果要详细记录，存档备查。

　　用人单位应当按照《作业场所职业危害申报管理办法》(2009年国家安监总局令第27号)规定，对本单位作业场所职业危害因素进行检测、评价，并向所在地县级以上安全生产监督管理部门申报。中央企业及其所属单位的职业危害申报，按照职责分工向所在地设区的市级以上安全生产监督管理部门申报。职业病危害因素检测评价，由依法设立的取得省级以上卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构进行。用人单位应实施由专人负责的职业病危害因素日常监测，并确保监测系统正常运行。作业场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准要求时，用人单位应采取相应治理措施，经治理仍达不到要求时，必须停止职业病危害作业，直至治理符合要求方可作业。

　　对从事接触较大量化学物的职业病危害作业的劳动者，用人单位应组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，如实将结果告知劳动者。用人单位不得安排未经岗前职业健康检查者从事具有接触较大量化学物职业病危害的作业，不得安排患有较重的心血管系统疾患职业禁忌者从事此类作业。职业健康检查中发现患有较重的高血压、心律失常，以及心绞痛、心肌梗死等冠心病患者，应调离此类作业岗位并妥善安置。

　　用人单位安技部门应对从事接触较大量化学物的职业病危害作业的劳动者，进行上岗前和在岗期间的职业卫生培训，普及相关法律知识和职业卫生知识，告知其本单位职业病危害及可能产生的健康损害。应指导劳动者正确使用职业病危害防护设施和个人职业病防护用品，对劳动者进行遇险时应掌握的自救知识培训。劳动者经安技部门培训考核合格认可，方可上岗作业。

　　编辑 边 安