上海地铁追尾事故关键在杜绝管理漏洞与制度弊病

　　2011年9月27日14时37分，上海地铁10号线两辆列车在豫园站至老西门站下行区间百米标176处发生追尾事故，295人到医院就诊检查，截至10月6日还有70人住院和留院观察，无人员死亡。

　　上海地铁“9·27”事故调查组于10月6日公布事故调查结果认定：这是一起造成重大社会影响的责任事故，12名事故责任人员受到严肃处理。事故的直接原因是：地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令;接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致地铁10号线两辆列车发生追尾碰撞。事故调查组还责成申通集团对此次事故中负有责任的其他相关人员，按企业相关规定予以严肃处理。上海市安全监管局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规规定，对申通集团按法律法规规定的上限给予经济处罚。

“9·27”事故影响恶劣反响极大

　　“9·27”事故发生后，引起社会的极大关注，在国内外造成极其恶劣的影响。据9月28日人民网舆情监测室的《今日舆情：网友热议上海地铁追尾事故》一文报道，据统计，这起事故发生后的24小时内，国内主要媒体网站热门新闻跟帖评论数位居排行榜前茅。网友们纷纷质疑，虽然这起事故中没有危重伤员，然而，从“7·23” 甬温线动车追尾到“9·27” 上海地铁追尾，为什么一系列的追尾事故接连发生，为什么类似的错误不断再现?这起事故提醒了我们什么?

　　“9·27”事故也引起国外媒体的极大关注，美国《纽约时报》网站、《日本经济新闻》、美国有线电视新闻国际公司网站等媒体纷纷跟踪报道并发表评论：“已成为市民不可或缺的代步工具的地铁发生事故，在市民中造成了极大的不良影响。”“这起事故令人开始重新审视中国迅速向现代化迈进的地铁系统的安全纪录。”“质疑中国各城市修建地铁系统的‘大跃进’策略，认为这其中暗藏安全隐患。”

　　“9·27”事故调查组的调查结果认定一公布，10月8日《新京报》即发表社论《上海地铁追尾事故处罚是否偏轻》指出，这起事故情节严重，使上海市民的生产、工作受到重大损害，因此相关责任人员是否涉嫌“重大责任事故罪”无疑值得追问;有人认为，处罚偏轻，不足以惩前毖后。

故障频发的安全预警被忽视

　　李继彦在2011年9月28日《扬子晚报》发表《用海恩法则审视上海地铁事故》一文中指出，德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出一个著名的“海恩法则”——每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。近三个月，上海地铁接连发生3次事故：7月28日晚间，本应开往航中路方向的地铁10号线列车，却开错方向朝着虹桥火车站前行;8月2日上午，10号线出现故障门都开不了，乘客只能排队从驾驶室出去;9月15日早高峰期间， 8号线突发设备故障列车限速运行。幸好这3次事故均未造成人员伤亡。也许正是由于“幸运之神”的眷顾，所以每次事故之后，公众得到的总是轻描淡写的答复。备受质疑的10号线“开错方向”事件，地铁运营方只是给出一句轻飘飘的“信号系统故障”解释，并没有从事故中吸取教训。

　　9月28日红网发表李振忠的《上海地铁追尾，追责机制绝不容许开错方向》一文指出， 7月28日10号线列车的“开错方向”事故，意味着无数生命将面临高度危险，面临被撞被毁灭的险境，如此一个最最简单的道理，怎么就没有引起上海地铁运营方的重视呢?为什么不能引起当地政府管理方的高度重视及整改呢?这次事故必须给予最严厉的惩罚与追责，才可能给后事者以先师、对后来者以警示。

　　张铁在9月29日《人民日报》时评《别等事后才想起“安全警报”》中指出，无论是否有财产损失、人员伤亡，每一个预警、每一次事故，都不能被忽视。只有重视这些预警，及时绑好“安全带”，才能消灭那些“变坏的可能”。一些地方和部门对安全的认识、对责任的认识，远未达到中央要求的“要把人民群众生命安全放在首位”的程度。各种安全事故提醒我们：无论是否有财产损失、人员伤亡，每一个预警都不能被忽视。如果每一个预警都能成为一次全面安检、杜绝隐患的契机，都能收获亡羊补牢、举一反三的教训，未雨绸缪、防微杜渐才不是空谈。

设备技术不完善更应落实安全操作规程

　　9月28日《每日经济新闻》发表《上海地铁10号线追尾：信号商卡斯柯早有前科》一文指出，北京交通大学技术研究中心贾利民教授表示，CTBC(基于通信的列车自动控制系统技术)系统利用无线作为车辆间交互的信道，来实现移动自动闭塞，能在确保功能的前提下做到最大的行车密度，并可提高运行效率以及减小行车间隔，但其使用的无线信道的稳定性却是薄弱环节，无线信道较之于有线信道，想要保证稳定，保障传输可行性要困难得多。他认为，信号系统故障并非导致事故的必然原因，故障后实行的人工操作未完全按照相关标准、规范进行，更可能直接导致事故发生。不管信号设备有没有问题，追尾都应该是可以避免的。

　　贾利民教授还指出，当信号系统出现故障时，为保障列车运输不中断，就要变成人工操作。“在信号系统故障情况下，列车运行是由司机来负责的。在这种情况下，只要按照严格的操作规程和相关安全保障的标准、规范、程序来做，就不应该出事。”

　　值得关注的是，此次上海地铁10号线在信号故障发生后，尽管采取了人工调度，依旧未能避免追尾。尽管一些公众质疑“信号设备”故障为主要责任方，但上述业内人士表示，2000年以前，铁路的调度指挥基本上都是手工方式，也并未见有追尾。地铁在人为控制下，50m以内本是可以紧急刹车的，追尾理应可以避免，这也是为什么，很多技术上可以实现“无人驾驶”的地铁、铁路线路也一直不敢实行真正的“无人驾驶”。

　　9月28日《新闻晨报》报道同济大学铁道与城市轨道交通研究院副院长罗雁云的意见认为，在系统自动控制出现故障时，相应安全制度的执行及关键岗位人员的尽职尽责显得尤为重要。

　　9月29日《南方周末》发表记者综合新华社、央视等报道整理撰写的《上海地铁追尾事故调查：“我们可能过于依赖机器了”》一文指出，号称“全球最先进列车信号系统”的CBTC近年来事故频发。CBTC技术目前为几家国际巨头垄断，主要集中在阿尔卡特、庞巴迪、西门子、阿尔斯通等公司，此次发生故障的10号线采用的就是CBTC技术。知情者称，对此技术国内的研发工作更为逊色，许多公司尚还停留在理论探讨阶段。卡斯柯虽称自主研发，但许多地方均引用借鉴的是其法国母公司阿尔斯通的技术。中国已建成地铁的城市中，最常发生的同样是“信号设备故障”停车事故，仅今年上半年，北京、上海、广州、深圳这四大一线城市就有6起因为信号设备故障引起的地铁事故。对于这些因系统更新导致的频发故障，CBTC专家、北京交通大学轨道交通控制与安全国家重点实验室副主任唐涛承认尚无彻底解决方案,“只能从技术上尽最大努力避免出现故障，但这是难以完全做到的。”卡斯柯的中方母公司中国通号集团副总经理施卫忠此前曾撰文承认，CBTC系统的技术成熟度、运行效率、维护应用、工程造价，均有诸多不尽如人意之处。

　　中国工程院院士王梦恕指出，在自动信号系统发生故障后，至少还有人工调度和驾驶司机两道程序能把住最后的安全关。即使人工调度全部失灵，也并不必然导致事故发生。如果在慢速行驶状态下，司机一般也能通过瞭望前方，能在距前车100m左右外及时刹车。“启动人工调度还出事，这肯定是人为的责任事故。”

　　“这或许跟电话闭塞方式的技术不熟练也有关系。”西南交通大学一名要求匿名的学者说，由于地铁发展近年来越来越依赖自动信号系统，许多年轻员工对电话闭塞的传统方法并不熟悉。一旦出现故障，应对失措在所难免。“我们可能是过于依赖机器了。”

我们的安全管理离现代化要求还很遥远

　　9月28日新浪网发表日本《朝日放送》特约评论员桥本隆则的《上海的后临时工时代 ——上海地铁事故有感》一文指出，上海的10号线事故传到日本，日本著名的地铁专家评论：这样的事故在一般成熟的地铁运营中是很难发生的。据日本专家分析：一是这个系统本身有问题;二是上海有关部门在信号失灵的情况下还指示列车继续运行，这样的情况更恶劣的是视生命为儿戏的做法。上海从上世纪90年代的浦东开发开始，经过20多年的发展已成为中国的一个所谓的经济中心，但是否利用开放的春风提高了管理水准?结论很明显：没有。上海只是利用了土地财政的优势，使得政府获得丰厚的利润，但政府的管理水平一直没有很大的提高，不断发生的事故背后肯定有管理上的漏洞与制度上的弊病。

　　9月30日人民网发表邓聿文《地铁事故反思中国离现代化相当遥远》的评论指出，事故频发，多是由管理不到位造成的。客观地说，目前我们很多硬件设施都超越于我国的发展中国家身份。但在先进的硬件设施的背后，却是管理水平等软件的滞后。例如，地铁管理就涉及设备、运营、安全以及事故后的处置等很多方面。因此，管理不单单是个制度问题，更是对制度对规则的自觉遵守和执行，是基于职业操守的高度专业精神，是协调和处置事故的反应与能力。现在技术有时并不需要复杂的操作，只要发出指令，机器自会操作，这就尤其需要专业管理人员高度的责任心。而以中国普遍存在的散漫和粗糙的管理文化和管理水平，是不适应这种高度自动化的技术要求的。因此，一旦管理疏忽，其造成的危害可能越大。

　　另外，将此事故放在中国地铁建设大跃进的背景下来审视，会发现这并非是一起孤立事件。近10年来，地方政府为追求城市化效应，拉动房价，以及树立政绩工程需要，在地铁建设中盲目攀比。尤其是金融危机以后，借扩内需保增长的名义，很多城市提出了大建地铁的规划，根本不考虑是否合乎城市的财力、地质条件和客观需求，从而在短短几年时间里，使中国建造的地铁规模比许多西方国家几十年甚至上百年达到的规模还要大。尽管在地铁建设中也会强调安全的重要性，但在拍脑袋决策的长官意志下，导致在赶工期中安全被漠视，从而造成事故频发。上海地铁安全事故提醒我们，要杜绝管理上的漏洞与制度上的弊病，距离现代化的要求其实还相当遥远。

　　编辑 边 安