CLC事故事件管理系统的应用

事故报告、事故分析与事故管理是企业安全文化的核心要素之一。作为现代生产安全事故的管理，强调变事故后处理为事故前预防，通过对事故进行深入的剖析，找出导致其发生的深层次原因，进而制定出有针对性的整改措施。许多国际石油企业如中海石油、BP公司都非常重视事故管理的总结与分析工作，针对事故报告和管理，制定了系统、科学和严格的管理要求。“CLC(Comprehensive List of Causes)事故事件管理系统”是结合当今流行的国际石油化工行业事故报告和管理系统的要求开发而成，该系统已成功应用于中海石油天津分公司。　

事故事件管理系统基本要求

事故事件管理系统的基本要求是为事故事件上报、调查和根源分析提供必要的系统管理和使用工具，从而使企业实现消除隐患、减少事故和保护员工健康和安全的最终目标。基于现行国际和国内流行的做法，事故事件管理系统的基本要求是：
1.报告、调查并分析事故，防止事故的再次发生；
2.事故调查重点在找出事故根源或系统缺陷，而不仅仅是事故的直接原因；
3.根据调查结果，采取整改和预防措施，追踪实施状况，以防止事故的发生，避免和减少事故。
企业的事故管理要求还包括：
1.书面正式的事故调查要求和程序；
2.应急响应计划和相关培训；
3.事故调查成员的培训；
4.事故调查工具包。
国际石油公司的事故管理的具体要求是：
1.建立完善的事故事件报告、分析和管理系统，保存所有事故事件的相关记录；
2.公开报告、调查、分析并记录所有健康、安全、防卫、环保和技术完整性方面的事故和事故隐患；
3.重大事故要由多部门、多级别人员组成的事故调查组进行调查，该小组成员要有事故单位以外的人员并由其担任领导；
4.事故调查，包括事故根源的判断和预防措施要有文字记录，并及时追踪、落实；
5.要分析事故调查收集到的信息，找出并密切注意事故发展趋势，制定预防措施；
6.调查得出的事故教训要在公司范围内通过有效的手段和工具进行沟通，有关人员在收到这方面信息后，应采取相应的措施；
7.鼓励在同行业内进行经验、教训的交流。

事故事件管理系统主要功能

CLC事故事件管理系统是天津分公司在参照国际石油化工行业最新的事故事件管理原理基础上，通过与深圳佳保安全咨询公司的合作，共同研究开发而成。它是一套基于B/S模式的网络系统，按照业务职能和流程划分，实现作业部门、健康安全环保部、公司三级管理。此系统以事故事件调查、跟踪、整改、记录为主流程，以事故调查根源分析等专业手段为依托，以电子化的统计分析决策功能为特色，以信息资源共享为桥梁，实现事故事件初次报告、调查分析、整改跟踪、事件统计、通报与宣传、OHSA统计与计算等功能的整合，覆盖公司全部海上设施、终端、机关、钻井平台设施，实现了事故事件管理流程的规范化、科学化。
该系统的9大功能为：
1.事故事件初次报告和审批；
2.进行事故事件调查和根源分析(Root Cause Analysis 技术)；
3.制定整改行动，通知行动负责人；
4.事故事件整改行动自动发邮件，追踪行动状态功能；
5.历史事故事件的查询与统计功能；
6.用户负责行动、事故事件审批状态的跟踪；
7.根据公司格式，自动生成事故事件调查报告与宣传通报功能；
8.OHSA工时统计与OSHA事故分析功能；
9.各种事故事件分析和自动生成图形。
管理系统中关于事故事件的基础数据来源于现场单位的填写，包括事故发生的时间、地点、严重情况、事故损失、事故经过、临时措施、事故调查及处理建议等。
系统对于事故原因的分析，引入了“事故调查根源分析术语表”，该表通过对大量事故原因的归纳和总结，按照从表面到深入，从整体到细节，从导致事故发生的几大环节，逐层进行剖析，将事故原因按照树型结构进行分类，从而在较短时间内引导事故调查员根据具体事故的现场情况，抓住导致事故的各方面本质原因，并以此进行趋势分析。这种基于专家系统的“傻瓜化”事故分析引导模式，可以使每位员工都能成为事故调查与分析的专家。在事故整改阶段，层次化的事故原因树，又为整改措施的制定提供了清晰有力的依据，可以针对每一层次的原因，制定相应的措施，从而形成层次化的措施树，便于后期整改过程中对事故每一环节的跟踪控制，实现了事故跟踪、调查、整改流程的有机结合，同时也为事故趋势的分析提供了可靠保证。
沿着事故调查跟踪的这条主线，在相关基础数据和分析数据的基础上，这套系统还具有强大的统计功能，能够使管理部门及时准确地了解公司事故管理状况，同时为领导层的宏观决策提供有力的数据支持。

事故事件管理与企业安全文化建设

必须报告一切事故
所有事故，包括死亡事故、伤害和财产损失，以及潜在高风险的事故(险情)，都应该报告。如果不报告，就不可能进行事故调查，就不可能从过去的事故中吸取教训，避免类似事故的再次发生。
公司的安全方针和员工培训中必须详细说明，如何正确系统地报告事故、险情和财产损失，提供合适的报告和管理工具。让员工个人对报告事故没有任何畏惧或其他的担心。如果员工担心受到惩罚或责备，他们就不大可能报告事故的真相。报告所有的事故和险情，以便找出安全管理上存在的问题和系统缺陷，这对事故预防至关重要。


各类事故三角关系

鼓励员工报告事故
每个公司都已经建立了鼓励员工安全行为的奖励机制，但是，并不是所有的机制都能真正起到激励作用。有时，不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故，因为每个员工都希望获得某种鼓励，不希望影响奖金及其他物质奖励。报告事故和险情，找出系统原因，吸取最直接、最现实的教训，制定整改方案，能从根本上增强安全意识，提高管理水平，改善安全业绩。鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部分。　
“事故三角形”不是本质上的事故原因理论，但是它证明了一个调查事实：险情或财产损失事件通常发生在重大伤亡事故之前。这个结论是基于21家工业集团的297家公司报告的175万3498宗事故的分析，涉及了30亿工时和175万个员工。研究发现，每1次严重或重大的事故，就有10次轻微伤害，30次财产损坏事故和600次不明显的伤害或损坏(险情)，这个事故比率如图1所示。
“比率中的1-10-30-600的关系”十分清楚地表明相关的事故等级之间的关系，同时也揭示了要控制事故的损失，必须从更大、更广泛的基础层面即险情、事件报告中去寻找和开始工作。　
许多研究显示，如果对所有的险情和财产损坏类事件进行报告、调查和管理，或许可以避免重大伤亡事故。大多数公司对重大伤害比较重视，对轻微伤害和财产损坏类事故有所重视，对险情不重视，小的事故更没有引起足够的注意。只有对险情等小事故进行了全面彻底的调查，才能从根本上减少事故的发生。公司必须鼓励报告险情和财产损坏类事故如设备事故等，CLC事故事件管理系统就是基于这一管理思想而开发的。
根源分析
事故调查的目的是重建时间事件链，找出引发事故的原因和管理系统的缺陷，这种系统的缺陷是导致事故再次发生的根本原因。事故调查的目的不是针对某个人来处理或追究责任，而是找出为什么员工敢违反安全规程。本系统提供的“根源分析工具”，能帮助事故调查人员快速系统地识别直接原因和系统原因，确定为什么员工忽视这些安全规程，以及安全监督者为什么没有强制执行这些安全规程的根本原因。
追踪整改措施
在事故调查的基础上，有针对性地提出整改方案，以便预防类似事故的再次发生；通过事故事件管理系统，可以自动发邮件追踪纠正和整改行动的实施状况。
持续改进
员工通过使用事故事件管理系统，不断接受现代安全理念，消除安全管理系统各层次的缺陷，进而对整个安全管理系统进行持续改进。图2描述了事故事件管理系统在整个企业安全文化建设中的重要作用。
防止事故，就要知道事故是由什么原因引起的，只有将事故原因分析清楚，才能有效地采取措施，防止同类事故的重演。事故事件管理系统针对石油行业特点，采用了较为科学的事故原因分析方法，减轻了现场事故调查的工作量，有效地提高了事故调查效率和准确性，同时也为中海石油天津分公司的事故管理摸索出了一条新路。
编辑 冯 瑾