2010年特别重大事故及职业病事件回顾

1.湖南省湘潭县立胜煤矿“1·5”特别重大火灾事故

火灾事故后，调查人员来到立胜煤矿井口实地察看

　　2010年1月5日12时5分，湖南省湘潭县谭家山镇立胜煤矿发生特别重大火灾事故，死亡34人，直接经济损失2962万元。

　　立胜煤矿原名新颖煤矿，始建于1984年，1995年更名为立胜煤矿，企业性质为合伙企业。事故发生前，该矿采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证均已过期，工商营业执照自2008年起未进行年检，矿长李希东的矿长安全资格证已过期。该矿法定代表人为唐顺强，名义矿长为李希东，实际控制人为唐顺强。

　　该矿属高瓦斯矿井，没有完整的通风系统，主要通风机平时不运行，违规利用与湘潭矿业公司四矿贯通处回风，地面井口均为进风井。发生事故的中间立井工作面乏风经辅助风机排入东井生产区域的进风流中，形成串联通风。自2000年以来，该矿一直在超深越界区域非法开采，盗采湘潭矿业公司四矿的煤炭资源。

　　国务院事故调查组认定，这是一起责任事故。事故直接原因是立胜煤矿中间立井三道暗立井内敷设的非阻燃电缆老化破损，短路着火，引燃电缆外套塑料管、吊箩、木支架及周边煤层，产生大量有毒有害气体，造成人员窒息伤亡。

　　间接原因是该矿长期超深越界盗采资源，在证照已过期的情况下拒不执行停产指令，以技改名义违法组织生产，对电缆漏电等重大隐患长期不治理，违规使用国家明令禁止的设备和工艺，且劳动组织管理混乱，入井作业人数不清。

　　湖南省以及湘潭市、湘潭县国土资源管理部门未认真组织查处该矿长期超深越界盗采资源的问题，违规同意上报延续意见。湘潭市、湘潭县煤矿安全监管部门对该矿违法施工生产、长期超深越界等重大隐患失察。湘潭市、湘潭县以及谭家山镇党委、政府未对立胜煤矿违法施工和生产的问题进行有效查处，对有关职能部门干部入股煤矿和严重腐败问题失察。

2.神华集团乌海能源公司骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故

骆驼山煤矿事故现场，应急救援人员正在施工排小钻孔

　　2010年3月1日7时20分左右，神华集团乌海能源有限责任公司骆驼山煤矿发生特别重大透水事故。当时井下共有作业人员77名，经抢救有46人相继升井，其中1人经抢救无效死亡，另有31人被困井下。由于透水量过大，虽经多方努力，31人最终死于井下。

　　骆驼山煤矿属新建矿井，设计生产能力为150万t/a，2006年5月开工建设，施工承建单位有中煤能源集团五公司、陕西煤建公司和河南郑州煤建公司3支队伍，由辽宁诚信监理有限责任公司负责监理。

　　事故调查组公布的事故原因为该矿在井下16号煤层回风大巷掘进工作面掘进施工打炮眼时，导出奥陶系灰岩地下水，淹没井下巷道和硐室，造成大量人员伤亡。

骆驼山矿难发生后，国务院副总理张德江亲临现场，指导救援，看望伤员

　　事故调查组组长、国家安全监管总局局长骆琳在通报会上指出，神华集团骆驼山煤矿建设施工中存在着严重的违规违章行为。一是建设、施工、监理、设计等单位思想麻痹大意，尤其是在2007年12月该矿轨道大巷发生奥灰水涌水淹井后，未引起高度重视，没有采取有针对性的防治措施。二是矿井建设施工中探放水措施不落实，没有严格执行先探后掘、有疑必探的规定，发生事故的掘进工作面作业规程没有制定探放水方案，在实际施工中没有配备探放水设备，掘进过程中没有采取超前探放水措施。三是没有严格执行煤矿企业负责人和生产经营管理人员带班下井的规定，应急处置工作不果断、不及时。在出现炮眼喷水、工作面片邦、附近巷道底板鼓凸等透水征兆约1.5h的时间里，未立即采取断电、撤人措施，最终酿成特别重大事故。

3.华晋焦煤王家岭矿“3·28”特别重大透水事故

王家岭煤矿事故现场，应急救援人员正在安装排水泵

　　2010年3月28日，华晋焦煤有限责任公司王家岭煤矿发生透水事故。当时井下共有261人作业，事发后108人安全升井，剩下的153人被困井下。后来经过全力抢险，115人获救， 38人遇难，事故直接经济损失近5000万元。

　　王家岭矿是中国中煤能源集团公司与山西焦煤集团公司合资组建的华晋焦煤有限责任公司投资开发的基建矿井，设计生产能力600万t/a，于2006年12月开工建设，计划于2010年10月建成投产，由中国中煤能源集团公司第一建设公司63处碟子沟项目部施工。

　　事发当日，工人正在井下20101工作面回风巷掘进头作业，初步分析是掘进过程中导通了老空区积水，从而引发了透水事故。

　　国家安监总局、国家煤矿安监局通报指出，该矿施工过程中存在违规违章行为，未严格执行《煤矿防治水规定》，掘进工作面探放水措施不落实;劳动组织管理混乱，为了赶工期、赶进度，当班安排14个掘进队同时作业，作业人员过度集中，且领导干部带班制度不落实;施工安全措施不落实，工作面出现透水征兆后，没有按照规定及时撤人和采取有效应对措施;隐患排查治理不力，特别是2010年3月以来，20101工作面回风巷多次发现巷道积水，但该矿一直未能采取有效措施消除隐患。

4.河南省洛阳市伊川县国民煤业公司“3·31”特别重大煤与瓦斯突出事故

国民公司事故现场，救护人员待命入井，武警封锁了事故井口

　　2010年3月31日19时22分，河南省洛阳市伊川县国民煤业有限公司发生一起特别重大煤与瓦斯突出事故，导致40人死亡，2人受伤。

　　国民煤业公司为乡镇煤矿，由2对6万t/a的矿井整合而成，整合后矿井生产能力为15万t/a，事发前处于技改阶段。但该矿在技改设计和安全专篇未经审批、技改工程未经验收、没有取得安全生产许可证和煤炭生产许可证的情况下，竟然在事发前安排2个采煤工作面和9个掘进工作面同时作业。

　　国家安监总局、国家煤矿安监局通报指出，这是一起十分典型的非法违法生产酿成的特别重大责任事故，性质极其恶劣。事故的直接原因是该矿在二1煤1102工作面回风巷施工时，诱发了煤与瓦斯突出。

　　事故暴露出的主要问题：一是该矿属整合技改矿井，属河南省政府明令禁止一切采掘活动的矿井，但矿主无视政府法令，违法、违规组织生产;二是该矿被定为煤与瓦斯突出矿井后，未采取任何防治煤与瓦斯突出的相关措施，冒险蛮干;三是该矿劳动组织管理极其混乱，以包代管，井下多达6个包工队分包作业;四是通风管理混乱，通风系统紊乱，通风设施不可靠，无风微风作业，多处串联通风;五是安全监管不到位，驻矿监管人员未发挥监管作用，形同虚设，且事故发生后逃匿;六是该矿未制定应急救援预案，事故发生后，矿主及多数主要管理人员逃逸，延误了营救时机，给入井人数核查和事故抢险救援工作带来极大困难。国务院事故调查组还查实，该矿2009年曾经发生过煤与瓦斯突出事故，但却隐瞒不报。

5.辽宁省阜新市“5·23”特别重大道路交通事故

　　2010年5月23日凌晨3时许，在辽宁省阜新市发生一起交通事故，造成33人死亡、24人受伤。

　　事发当日，一辆号牌为蒙F18597(挂车号牌为蒙F3806挂)的半挂货车(个体运营户，驾驶室乘3人，核载33t、实载57.32t)，自鞍山市驶往内蒙古兴安盟，因在沈通高速公路错过出口，驶入长深高速公路，进入阜新市境内铁岭至朝阳高速公路306km处的彰武服务区后，该车掉头逆行，与天津市长途汽车公司一辆号牌为津AB2626的星凯龙牌卧铺大客车(核载36人、实载54人，含1名婴儿)相撞，导致2车起火燃烧。

　　国务院安委会办公室通报指出，事故的直接原因为蒙F18597半挂货车在高速公路上超载逆向行驶，而大客车严重超员，则是造成事故后果扩大的原因。

6.河南省平顶山市卫东区兴东二矿“6·21”特别重大炸药燃烧事故

兴东二矿事故后，国务委员兼国务院秘书长马凯在医院看望事故受伤人员

　　2010年6月21日1时40分许，河南省平顶山市卫东区兴东二矿井下发生一起炸药爆炸事故，造成49人遇难，26人受伤，其中7人重伤。

　　兴东二矿名为乡镇煤矿，实为私营煤矿，2008年批准由6万t/a技改为9万t/a，截至2010年6月6日，该矿采矿许可证等证照均已过期，按照河南省人民政府《关于加强煤矿安全生产若干规定的通知》要求，该矿后被确定为关闭矿井。

　　国务院新闻办新闻发布会公布的直接原因是井下1号炸药存放点存放的非法私制硝铵炸药自燃后，引燃炸药存放点内木料及附近巷道内的塑料网、木支护材料、电缆等，产生高温气流和大量的一氧化碳等有毒有害气体，导致井下作业人员灼伤和中毒窒息伤亡。而间接原因则是该矿非法组织生产，地方政府及有关监管部门玩忽职守。

　　国家安监总局、公安部、国家煤矿安监局通报指出，该矿已被河南省人民政府确定为关闭矿井，而且采矿许可证等证照已经过期，地方政府已责令其停产，并采取了断电措施。但该矿拒不执行停产指令，私自接通电源，继续违法组织生产。其次，该矿在井下违规储存炸药2t多，且存储在不具备储存火工品条件的巷道中，存储点无独立回风系统，致使炸药自燃后大量有毒有害气体扩散到井下其他巷道，导致现场作业人员中毒窒息死亡，造成事故扩大。此外，平顶山市、卫东区地方政府，以及煤矿安全监管部门、行业管理部门、公安机关、发改委、国土资源管理部门等各相关单位，对该矿非法生产行为查处不力，也没有采取坚决果断措施，将其关实关死，驻矿监管人员也严重失职，没有查处、制止该矿非法违法组织生产和违规购买、储存、使用炸药的违法行为。

7.大连大孤山新港码头中石油公司所属储油罐区输油管道“7·16”火灾爆炸事故

输油管道发生爆炸、燃烧事故12h后，现场依然火光熊熊

　　2010年7月16日18时许，位于辽宁省大连市大连保税区的大连中石油国际储运有限公司原油罐区输油管道发生爆炸、燃烧，并造成原油大量泄漏。

　　事故当天，新加坡太平洋石油公司所属30万t“宇宙宝石”油轮，正在向国际储运公司原油罐区卸送中油燃料油股份有限公司的原油，中油燃料油股份有限公司委托天津辉盛达石化技术有限公司负责加入原油脱硫剂作业，辉盛达公司安排上海祥诚商品检验技术服务有限公司大连分公司在输油管道上进行现场作业。

　　当日13时左右，油轮暂停卸油作业，但现场作业的人员注入脱硫剂的作业没有停止。18时左右，在注入了88m3脱硫剂后，现场作业人员加水对脱硫剂管路和泵进行冲洗。18时8分左右，靠近脱硫剂注入部位的输油管道突然发生爆炸，引发火灾，造成部分输油管道、附近储罐阀门、输油泵房和电力系统损坏和大量原油泄漏。事故导致储罐阀门无法及时关闭，火灾不断扩大。原油顺地下管沟流淌，形成地面流淌火，造成103号罐和周边泵房及港区主要输油管道严重损坏，部分原油流入附近海域。

　　国家安全监管总局、公安部通报指出，经初步分析，此次事故的直接原因是在“宇宙宝石”油轮已暂停卸油作业的情况下，辉盛达公司和祥诚公司继续向输油管道中注入含有强氧化剂的原油脱硫剂，造成输油管道内发生化学爆炸。

　　这起事故虽无人员伤亡，但大火持续燃烧15个小时，事故现场设备管道损毁严重，周边海域受到严重污染，社会影响重大，教训极为深刻。暴露出事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证，加入方法没有正规设计，没有对加注作业进行风险辨识，没有制定安全作业规程，原油接卸过程中存在漏洞，在暂停卸油后没有及时停止加剂作业，现场作业疏于管理，监护不力。

8.江苏省南京市“7·28”地下丙烯管道爆燃事故

武警在丙烯管道爆炸燃烧事故现场搜救，周围是爆炸受损的残垣断壁

　　2010年7月28日10时11分左右，江苏省南京市栖霞区迈皋桥街道万寿村15号原南京塑料四厂旧址上，扬州鸿运建设配套工程有限公司在平整拆迁土地过程中挖穿了地下丙烯管道，导致丙烯泄漏，遇明火爆炸燃烧。

　　此次事故造成22人死亡、117人住院治疗，其中11人重伤，事故还造成周边近2km2范围内的3000多户居民住房及部分商店玻璃、门窗不同程度破碎，建筑物外立面受损，少数钢架大棚坍塌，直接经济损失4784万元。

　　此次事故中被挖穿的地下丙烯管道直径159mm，输送压力2.2MPa，输送距离约5km，于2002年投入使用，属于江苏金浦集团所有，用于金陵石化公司码头向南京金陵塑胶化工有限公司输送原料丙烯，途径原南京塑料四厂旧址。而南京塑料四厂已于2005年停产，所在地块事故前已被栖霞区迈皋桥街道办事处开发利用，并由鸿运公司对该地块进行场地平整。

　　国务院安委会办公室通报指出，鸿运公司为了回收地下废弃管道的钢材，在进行作业时挖穿了丙烯管道，而该管道当时虽然处于停输状态，但管道内充满了丙烯，大量液态丙烯泄漏、蒸发后，遇到附近餐馆明火，引起大面积爆燃。

　　事故调查结案处理意见认为，由于个体拆除施工队擅自组织开挖地下管道，现场盲目指挥并野蛮操作挖掘机挖穿地下管道，才导致丙烯大量泄露，丙烯迅速扩散后又遇点火源引发爆燃，造成重大安全生产事故。栖霞区相关单位及负责人也违反国家法律法规和市、区两级政府相关规定，违规组织拆除工程，且在拆除过程中未履行安全监管职责，对野蛮施工未加制止，对事故负有重要的行政责任。

9.黑龙江伊春“8·24”飞机坠毁事故

伊春林都坠机现场，被烧毁的飞机尾翼和搜寻出来的部分遇难人员

　　2010年8月24日21时36分，一架经哈尔滨飞往伊春的客机在伊春林都机场附近失事，42人死亡，伊春空难终止了国内航空业2102天安全飞行的记录。

　　失事飞机是河南航空公司EMB190/B-3130号飞机，执行的是哈尔滨-伊春的航班任务，就在即将落地时，坠毁在距终点约690m处的伊春林都机场跑道头。此次航班有乘客91人，机组5人，事故后54人生还。

　　事故过去4个月了，至今没有权威的调查情况及事故原因披露，但网上的议论和质疑却发人深思。

　　网友一是质疑在大雾天气下，该机场是否具备降落条件?机长是否强行降落?从报道的情况看，事发时机场能见度不足300m，在这种能见度下，飞行员很难看清跑道，伊春机场并未达到机场最低安全开放标准，在这样的低气象条件下VD8387航班为什么还继续降落?

　　二是质疑失事客机执行任务过重是否存在飞行隐患? 网友查阅民航资源网上河南航空当天的飞行记录后发现，这架飞机当天计划执行的航程多达10个。飞往伊春的航班是当天的倒数第二班，在原计划中，这架飞机22时10分还会由伊春起飞返回哈尔滨。该次航班中，机长齐全军及机组人员是15时15分登上飞机的，首先执行的是飞往鸡西的任务，在失事之前机组已经历了4次飞行。网友质疑“疲劳会不会是造成事故的一个主要原因”?

　　三是质疑机场指挥塔台和机组沟通是否存在问题?伊春市委书记许兆君在接受新华社记者采访时说，飞机失事前，飞行人员与地勤人员沟通，说可以看到地面的灯光，请求正常降落。许兆君说，飞机是拦腰折断，大部分死伤出现在后半个机舱。网友质疑到底是飞行员操控失误还是塔台指挥失误?

　　四是质疑空难发生后，应急舱门及充气垫是否打开了?从报道的情况看，事故发生后，逃生的乘客都是从窗户或者其他地方钻出来的，尚未见到从应急舱门处撤离或使用充气垫的。

10.河南省中平能化集团平禹煤电公司四矿“10·16”特别重大煤与瓦斯突出事故

平禹四矿，国家安监总局局长骆琳正在部署事故救援和善后处理工作

　　2010年10月16日6时许，河南省中平能化集团平禹煤电公司四矿发生特别重大煤与瓦斯突出事故，造成37名矿工遇难，直接经济损失2274万元。

　　该矿核定年生产能力30万t，为煤与瓦斯突出矿井，事发当日，井下作业人员共有276人，在12190工作面切眼施工瓦斯抽放钻孔过程中突然发生煤与瓦斯突出事故，突出煤量2500余t，突出瓦斯量约18万m3。当班工人239人经及时抢救安全升井，井下37人丧生。

　　国家安监总局、国家煤矿安监局通报指出，事故暴露出该矿存在违规违章等严重问题：一是发生事故的工作面曾于2008年8月1日在掘进机巷时发生重大煤与瓦斯突出事故，造成23人死亡，但该矿没有真正吸取教训，以致再次引发了特别重大煤与瓦斯突出事故;二是该矿落实《防治煤与瓦斯突出规定》不严格、不认真，实施区域防突措施不到位，没有消除突出危险，在实施局部“四位一体”防突措施时发生突出事故;三是在采取施工防突措施期间，井下人员集中，劳动组织不合理，造成重大人员伤亡。

11.上海市静安区胶州路公寓楼“11·15”特别重大火灾事故

国务院事故调查组召开全体会议，通报“11·15”特别重大火灾事故情况，启动事故调查

　　2010年11月15日，上海市静安区胶州路一幢28层公寓楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡、71人受伤，其中16人伤势严重。

　　国务院上海市静安区胶州路公寓楼“11·15”特别重大火灾事故调查组公布，事故直接原因是该公寓在装修作业中， 2名电焊工违规实施电焊作业，引燃施工脚手架防护尼龙网和其他可燃物，在极短时间内形成大面积立体式大火。

　　国务院上海市静安区胶州路公寓楼“11·15”特别重大火灾事故调查组全体会议指出，这是一起因违法违规行为导致的特别重大责任事故。事故暴露的违法违规问题主要有：一是电焊工无特种作业人员资格证上岗作业，严重违反操作规程，且引发大火后逃离事故现场。二是装修工程违法多次分包，导致安全责任不落实。三是施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工行为。四是事故现场违规使用大量尼龙网等易燃材料，导致大火迅速蔓延，人员伤亡和财产损失扩大。五是有关部门安全监管不力，对停产后复工的建设项目安全管理不到位。

12.贵州省施秉县恒盛有限公司195名工人被确诊为矽肺病事件

恒盛公司的生产环境，设备简陋，粉尘危害严重

　　2010年3月，有网友发贴称贵州省施秉县恒盛公司可能有上千工人患职业病，这一情况引起中央领导高度重视，国家卫生部、安监总局、人力资源和社会保障部及贵州省有关部门为此分别组成了督查组和调查组前往该公司核查，最终在该公司在册及部分离厂的1337名工人中，确诊出195名矽肺病人。另有261人X胸片有不能确定的尘肺影像学改变，需要半年后再进行复查。

　　这一数字，创下了企业一次性检出矽肺病人数的全国之最，由此在全国引起轩然大波。

　　事发企业——恒盛公司成立于1999年，是一个以生产工业硅为主的民营企业，现生产能力达12万t，规模居亚洲第一。该公司也是当地重要的招商引资项目，1999-2004年，该公司已为当地实现利税1.4亿多元，近年来每年向当地政府缴纳税收三四千万元，先后被评为贵州省“先进企业”“诚信纳税企业”“重合同守信用单位”等，2009年10月，该公司还成了当地“学习和实践科学发展观”的好典型。

　　污染严重是该公司的另一特色。2005年前后，该公司投资2000多万元，购置了5套粉尘回收设备，但因回收粉尘“不经济”等因素，这些设备基本上是个摆设。而该公司平时对粉尘的防护，就是每月给炉台上的工人发2个纱布口罩。

　　因长期在粉尘环境中作业，该公司大量工人出现矽肺病群发现象。

　　回首过去的一年，有那么多鲜活的生命被事故夺去，有那么多健全的人身背负伤痛，除了沉痛哀悼外，我们也希望，人们能从事故中真正吸取教训，使事故不再重复发生。(本文图片由殷晓波、胡少飞、张 展、陈之冀拍摄)

　　编辑 余茂君