一、事故单位概况

　　陕西汉中钢铁集团有限公司(以下称汉钢集团)成立于2000年 10月，是在原汉江钢铁厂的基础上，由民营资本收购原汉江钢铁厂、汉中铁合金厂、汉中化工厂、略阳水泥厂等企业后组建的有限责任公司。公司位于勉县定军山镇，注册资本 4亿元。集团公司拥有炼钢厂、炼铁厂等 10个生产单位，职工 5500多人。

　　二、事故发生经过

　　2009年 1月 6日，汉钢集团与刘某签订 3号高炉(2005年建成投产并已连续运行三年多)中修工程施工合同和安全施工协议。工程主要内容是高炉停炉料的扒除、炉内耐火材料的拆除、热风炉耐火球的拆选装、炉顶设备检修更换等。采用包工期、包质量、包安全、包费用的包干制形式，工程总费用736万元。后经查证，刘某所持中国第二冶金建设有限责任公司的相关资质证照均为刘克有从非正常渠道获得的彩色影印件;施工合同、安全协议及法人授权委托书所加盖的“ 中国第二冶金建设有限责任公司建设工程合同专用章”、“中国第二冶金建设有限责任公司”、“赵志顺”等印鉴，与中国第二冶金建设有限责任公司提供的印模相比较也存在明显差异;二冶公司具函否认向任何人出具委托书承揽汉钢集团高炉检修工程。 7日，刘某带领 27名施工人员进驻汉钢集团。经过汉钢集团工程交底和安全交底，于 12日正式开工，计划工期为 3个半月。 1月 21日 8时许，负责施工现场管理的安某安排两个施工班组分别在炉顶内外作业，拆除 3号高炉炉顶大钟受料斗。16时 20分左右，工人相继将大钟南、北两边的焊接点切开，大钟突然下坠，造成东、西两侧两个悬吊大钟的手动葫芦导链挂钩断裂脱落，站在大钟上作业的蔡等 4人随大钟一起从距地面 27米高程的炉顶坠落至距地面约7米高程的高炉炉底。事故造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失 100万元。

　　三、事故原因分析

　　1.直接原因

　　(1)作业人员安全意识淡薄，在登高切割、吊装作业时，未搭设工作平台，冒险站在被切割的大钟上作业。(2)悬吊大钟的两个吊点设置不合理，吊点数量不足;在已知大钟重量约为7吨的情况下，两个吊点仅分别使用荷载为 5吨和 3吨的手动葫芦悬吊大钟，葫芦导链因不足以承载支撑点被切割后突然下坠的大钟重量，西侧3吨葫芦吊钩首先被拉直脱落，东侧 5吨葫芦吊钩随即断裂，造成大钟侧翻坠落。(3)非特种作业人员从事金属焊接切割作业。(4)吊装作业未安排专人指挥。(5)作业人员未佩戴个体防护用品。

　　2.间接原因

　　(1)汉钢集团对施工单位及其人员审查把关不严，在没有认真核实相关资质和授权委托书真伪的情况下，贸然决定将高炉中修工程交由实际无任何施工资质的刘某施工队进行施工，施工安全责任落空;对施工单位未制定安全施工方案、作业人员严重违章等问题，监督管理不到位，督促整改不及时，致使施工现场存在较多安全隐患。(2)施工单位弄虚作假，伪造他人资质证照等，违规承揽建设工程项目，非法施工;施工现场安全管理人员未经有关部门培训教育，无安全管理资格证;进行切割、吊装等危险性较大作业时未制定有针对性的安全施工方案，也无专人现场监督指挥作业;未对员工进行专门的安全教育，部分工人未经“三级”安全教育培训就允许上岗作业;违规安排非特种作业人员从事金属焊接切割、吊装等特种作业;施工现场安全管理严重混乱。