2007年4月18日，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，共造成32人死亡，6人轻伤。

　　该事故发生在4月18日7时45分左右，装有约30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，车间内6名操作工轻伤。

　　据目击网友称，“去现场看了，一屋子人什么都没了，融合冷却成一块70平米左右的大铁饼子。”

　　一、事故基本要素

　　导致本次事故的最基本要素有五，且缺一不可：

　　一是“出炉的刚包吊运中”。

　　二是“钢包坠落”。

　　三是“钢水溢出”。

　　四是“钢包移动空间下方及附近有人”。

　　五是“人员无法逃离或来不及逃离”。

　　二、事故要素分析

　　2.1出炉的刚包吊运中

　　“出炉的刚包吊运中”，这是正常事件。

　　2.2钢包坠落

　　钢包坠落，这是非正常事件，是需要绝对避免的事件。但是，当时却发生了钢包坠落的事件。

　　2.3钢水溢出

　　钢包坠落后，或倾斜或开裂，都会导致钢水溢出事件。该事故是钢包坠落后立即倾斜而导致钢水外溢。

　　钢水溢出，是导致事故的最致命要素，是非正常事件。

　　2.4钢包移动空间下方及附近有人

　　钢包坠落导致钢水外溢之际，其附近恰好有人，其中的32正在室内交接班，几十人人在室外作业。

　　钢包吊移空间下面的附近区域有人员在交接班，这是显然的非正常事件。尤其是交接班所在的会议室选在钢包吊移附近，是严重违规。

　　2.5人员无法逃离或来不及逃离

　　钢包坠落后并钢水外溢之际，不幸有人在附近的一个室内进行交接班，交接班的32人无法逃避，其它人侥幸迅速逃生，有6人受伤。

　　归纳起来，上述五个事件在同一空间里同时发生，是构成本次事故的必然因素，且缺一不可。至于导致每一个子事件的具体本质原因，需要事故调查组进一步调查分析与论证并准确结论。

　　三、事故原因

　　经专家对事故现场初步勘察分析，造成辽宁铁岭清河特钢“4·18”钢水倾覆事故的主要原因有四个：

　　1、生产车间起重设备不符合国家规定。按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机，而这个公司却擅自使用一般用途的普通起重机。

　　2、设备日常维护不善。如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动。

　　3、作业现场管理混乱。厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求。

　　4、违章设置班前会地点。这个车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。

　　四、事故教训

　　“4.18” 铁岭钢包坠落特大伤亡事故的发生是凄惨的，对世人的震动是巨大的，教训是深刻的。

　　就导致事故发生的四个原因来说，在工业生产中也比较常见，设备不符合要求，维护不善，管理混乱，违章设立班前会地点。或许有许多人都认识到这一点，但都会找出这样那样的理由，时间久了，也就视而不见了。也许是一天、两天，也许是一年、两年，也许是十年、八年，当这些事故隐患具备触发条件的时候，意想不到的灾难往往就发生了。

　　但在工业化生产中，也许还存在许多类似铁岭事故的隐患，在事故没有发生的时候，有许多人还不以为然，还没有意识到事故的可怕和残酷。当事故真的发生的时候，也许就是那一两秒钟，根本就没有想的机会，一切都晚了。

　　可见，一点点隐患或疏忽都会导致惨剧的发生，安全生产容不得我们有半点大意和疏忽，安全意识不可忘记，安全责任重大，对于影响安全生产的一切因素都不可以忽略或掉以轻心，一切侥幸的心理都是要付出沉痛代价的。