一、事故概况

　　2000年7月9日4时40分，某有色金属矿井下1138－11l8水平分段的斜坡道岔口处，一辆25t自卸式矿用卡车着火。事故发生时，并下有59名施工人员在1118中段进行施工。5时30分，值班长孔某在1118中段5号溜井焊钢模时，突然发现有股浓烟从溜井上面下来，没有搞清原因就组织人员向6号道撤离，当发现6号道也有浓烟进入时，孔某又组织人员往2号道有通风井的地方撤离。期间有一部分人不听指挥，迎着浓烟的方向往1118－1138水平分段的斜坡道跑，此处正是矿用卡车着火的事发点，最终造成17人窒息死亡，2人重伤的特大事故，其余40人相继撤离到FV1通风井口处而脱险。

　　二、原因分析

　　（一）直接原因
　　1.司机在加油时，未遵守风扇冷却降温的操作规定，而是在卡车发动机温度没有降到安全界限(170℃以下)的情况下，再次启动发动机，导致电火花点燃可燃气体酿成火灾。
　　2.井下25t自卸式矿用卡车液压油管与输油管接口多处渗油，渗油挥发形成可燃气体遇卡车启动发动机电火花引发卡车起火。起火后输油管破损油料泄漏，火势迅速扩大蔓延引燃卡车轮胎，由于燃烧不完全，产生大量一氧化碳有毒浓烟，导致井下施工人员中毒窒息。
　　（二）间接原因
　　1.事发地点附近无消防栓和其他消防设施，火灾初发时，司机未采取有效的灭火措施，手持灭火器能力不足，报警不及时，使初期火势没有得到有效控制。
　　2.施工环境不清楚，施工单位在该矿山承担施工任务，人员对井下安全撤离通道不熟悉。
　　3.安全教育培训不够。施工人员缺乏自救逃生知识，在紧急情况下不听从指挥。
　　4.该矿未制定井下火灾烟害应急救援预案，应急培训教育和演练缺失。

　　三、教训与思考

　　1.井下火灾危害严重，矿山单位应建立完善的防火管理制度，做好各类可致燃设备设施、电气设备设施、火工器材等方面和安全管理，建立动火审批制度，落实用火安全防护措施，切实把火灾事故预防工作落到实处。
　　2.矿山单位要建立健全火灾事故应急救援体系。制定完善的防火应急预案，组建应急队伍，配备抢险救援器材，定期组织培训和预案演练，使应急机构中的每个人员明确各自的岗位与职责，增强相互间的配合与协调，提高整体应急反应能力。同时通过演练检验预案，发现问题，及时总结评估，并结合井下采掘变化情况，及时修订完善预案。
　　3.加强消防安全教育和安全培训工作，使施工人员了解井下火灾成因及预防措施，牢记井下防火制度及规定，掌握消防管理及灭火自救技能，熟悉各区段、区域安全通道、安全出口及报警通讯方式，增强应对突发灾害事故的知识和应急技能。
　　4.增加安全投入，按规范设置消防栓或接水口，悬挂醒目的防火标志，配备相应的灭火器材和可靠的通讯设施，按规范在井下各中段、盘区(采场)、道路交汇点设置道路方向等标识。
　　处置正确。事故发生后，各级生产指挥调度系统信息沟通顺畅，各级人员分工明确、责任到位、措施得当、处置及时，使事件在短时间内得到有效控制。