事故单位概况

　　青岛某铸钢有限公司主要从事锻件制造、普通机械加工、电力设备、锅炉辅机、钢结构制造、安装销售;零售化工原料(不含危险品)、钢材。

　　事故发生经过

　　2009年1月16日23时，该公司夜班工人根据当日生产安排，开始通电熔化。17日3时40分，第1炉钢水熔化完毕，存放于3号保温炉中，接着熔化第2炉。熔化初期，在电炉底部已有部分钢水的情况下，本应根据工艺要求向炉内不断添加直径不大于250 毫米的小块废钢，并用铁棍捣料作业。操作工为了达到降低劳动强度的目的，减少向炉内加料和捣料的次数，在当班车间主任李某的安排下，通过行车将未经切割加工的、不符合熔炼工艺规定要求的大块铸件冒口料(直径 750毫米，高度 600 毫米，重量约 2.5吨)吊至炉口旁，再由李某和炉前操作工纪某2人扶着吊入炉内进行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，顶部结壳搭桥。李某安排行车司机从3号保温炉内取出约700 公斤的钢水，由纪某配合倒入1#电炉内，以期用钢水化开顶部结壳。倒入钢水后，不但未能化开结壳，反而受顶部结壳的急冷很快凝固，使顶部结壳更厚，电炉继续加热，炉内钢水温度已达到1500℃以上，炉内气体不断受热膨胀，电炉内剧烈发生的气体无法排出，7时15 分左右，发生钢水喷炉事故，因钢水喷溅灼烫造成四人死亡、一人重伤，直接经济损失约190余万元。

　　事故发生原因

　　1.直接原因

　　1#电炉在熔炼第二炉钢水时，电炉内钢水熔化初期加入的铸件冒口料因其尺寸较大，熔化速度缓慢，顶部搭桥结壳捣不开，本应采取倾斜炉体用铁棍捣的办法解决。李某却违章指挥、违章作业，命人错误地向炉内倒入钢水。铸件冒口料顶部的钢水在炉膛内随即冷却成一体，不但未化开结壳，反而致使结壳更厚。铸件冒口料顶部存在补缩孔洞、夹杂，倒入的钢水将铸件冒口料上面的孔洞内气体、夹杂封闭住，使炉膛下部形成密闭容器。由于顶部钢水凝固结壳，铸件冒口料与炉墙成为一体不能下移，炉膛底部正在加热熔化，封闭在铸件冒口料下面的气体和夹杂燃烧产生的气体不能排出，造成高温加热过程中炉膛底部气体压力急剧增大，发生钢水喷炉。

　　2.间接原因

　　企业的管理原因：一是安全生产主体责任不落实，基础管理薄弱，技术水平低;二是安全生产管理制度和技术规范、操作规程不完善，工人不能正确的按照操作规程作业;三是在日常劳动组织方面没有按照国家法律、法规要求开展安全生产“三级”教育，致使职工安全意识淡薄;四是操作工人文化程度偏低，安全知识匮乏，操作技能与经验明显不足，违反工艺要求开展作业，缺乏处置生产过程中突发事件的能力;五是该铸钢有限公司未按照法律法规规定办理建设项目相关手续，严重违规建设施工，安全隐患未进行彻底整改，建设项目不具备安全生产条件，未经安全验收，就开工生产，导致事故发生。

　　政府及相关工作部门的监管原因：一是该地区安全生产监管人员配备不足，管理制度不完善，职责分工不明确。对园区内企业安全检查不严格，监管力度不够，在招商引资过程中，没有正确认识和处理安全生产和经济社会发展的关系;二是没有严格执行安全生产的有关规定，对企业存在不具备安全生产条件的安全隐患未及时督促整改，青岛华冶铸钢有限公司投入生产后，安监中队两次到该企业检查安全生产情况，发现该企业未建立安全生产责任制、规章制度，操作规程不完善，没有制定事故应急预案等方面的问题，虽重复下达了《责令改正指令书》，但没有抓好整改工作，直至事故发生企业的隐患也未能整改;三是在安全生产投入、机构建设等工作抓的不实，安全生产监督管理工作不到位，使发生事故的企业建设项目投产前就存在安全隐患，导致事故的发生。

　　防范措施

　　1.要认真抓好“治隐患、保安全”专项行动，督促各级各部门和相关责任人，明确工作任务，切实履行职责。按照安全事故“四不放过”的原则，加强企业安全生产主体责任的落实和隐患整治活动，狠抓各项法律、法规的贯彻落实，狠抓安全生产各项制度的落实。

　　2.安监部门在开展工作中必须认真负责，杜绝在安全检查中发现的问题不能及时整改处理，增强各级各部门的安全意识。要开展建设项目安全设施 “三同时”情况的督察工作。

　　3.乡镇、街道要切实加强安全生产队伍建设，配备专职人员，开展专业培训，配备各种必须的装备和设施。

　　4.要进一步完善安全生产执法委托制度。加大乡镇安监机构安全生产工作的指导和监督，增加人员配备相关的设备，建立健全安全隐患上报制度，明确各级部门的职责，确保发现的安全隐患能及时上报并能得到彻底整改。

　　5.切实落实企业安全生产主体责任，增强排查安全隐患的意识。加强安全生产的三级教育，强化现场的安全管理和定置管理，杜绝违章指挥和违章作业。加强关键工序工人的安全操作考核，注重安全培训的实效性，提高工人的安全操作技能。督促企业实施安全生产标准化工作，提高企业基础管理水平，鼓励企业开展 ISO14000体系认证和安全评估工作。

　　6.加强铸造行业管理。制定行业技术标准，规范与监督行业的安全作业行为，加强新建企业规划管理和老企业技术改造项目的审查。