一、事故单位概况

　　（一）白银市丰源顺煤业有限公司概况
　　白银市平川区富顺煤矿与平川区瀚德煤矿是甘肃省人民政府[2007]38号文件批准的资源整合矿井，两对矿井整合后更名为白银市丰源顺煤业有限公司，整合方案拟保留主、副、风井三条井筒、其余井筒废弃。白银市工商部门对该公司企业名称进行预核准，企业法定代表人路世昌。事故发生前，正在按程序办理资源整合的相关核准文件。

　　（二）平川区富顺煤矿概况
　　富顺煤矿位于白银市平川区红会煤田边缘地带，距平川区政府所在地28km，行政区划属平川区共和乡兄弟村管辖。矿井设计生产能力3万吨/年，于1990年建成投产，2005年与相邻的合顺煤矿（已关闭）合并进行技术改造，矿井名称变更为平川区富顺煤矿。该矿属私营股份制企业，法宝代表人路世昌。矿井采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证和工商营业执照由于处于资源整合暂停延期而均已过期，矿长安全资格证和矿长资格证仍在有效期内。
　　矿井处于白银市市属115万吨资源范围内，井田岩层呈单斜构造，走向N16°E,倾角13°；含煤两层，一层煤为主要可采煤层，平均厚度10.6米，二层煤为次要可采煤层，平均厚度2.7米；矿井属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性，煤层为易自燃煤层具有自燃倾向性，自然发火期为3～6个月；矿井采用阶段斜井开拓方式，有主井和风井两条井筒；采用机械抽出式通风，主井进风，风井回风，风井安设了一台型号为KB54-4-No.8型（5.5kW）主要通风机，事故发生时该风机未接电源，矿井处于自然通风状态；主井在四级下部车场处与风井相通，四级下山中部甩车场至六级岩巷工作面（约480米）由一台5.5kW局部通风机供风，风筒材质为非抗静电非阻燃的纤维编织带，直径为300mm，风筒口距六级下山岩巷工作面5m；矿井主井绞车房安装两台绞车，型号为：JT-1000型（45kW）（未缠绳）和JT-0.8×0.6型（30kW），主提升为单钩串车提升，井下运输为一吨固定式矿车，平巷为人力推车运输；矿井安装的瓦斯监测监控系统不能正常工作。矿灯房内只有一台废旧矿灯充电架，矿灯由职工自行保管和充电，当天入井作业人员未随身携带自救器。

　　（三）事故地点概况
　　事故发生后，由于井下CO等有毒有害气体浓度严重超限，为防止发生次生事故，平川区政府对富顺煤矿采取了封闭井口、拉闸断电、遣散务工人员、派驻专人盯守等措施。至目前仍未开启井口，因此事故调查人员无法入井勘察事故现场。根据调查取证和靖远煤业集团公司救护大队提供的事故救援侦查报告分析认定：事故发生在主井六级下山岩巷维修工作面巷道内，该工作面迎头退后5米处巷道顶部冒落，上方有一废弃煤巷，两条巷道相差高度约5米。

　　（四）安全监管情况
　　平川区富顺煤矿经批准为资源整合矿井后，矿井停产进入资源整合程序。 2008年12月24日平川区煤矿安全监管部门下发了“资源整合、证照不全煤矿立即停止井下包括矿井维修在内的一切作业，严禁人员入井，集中精力加快煤炭资源整合相关手续及证照的办理工作”的监管指令。2008年12月24日白银市政府召开安全生产紧急会议后，平川区煤炭安全生产监督管理局以[2008]103号文件责令所有资源整合、证照不全的煤矿立即停止井下包括矿井维修在内的一切作业，要求各煤炭管理分站逐矿落实并进行不间断的巡查，煤管局派人进行督查。平川区煤炭安全生产监督管理局红会煤管分站于12月25日对平川区富顺煤矿的绞车进行了强制封锁，红会煤管分站分别于2009年1月5日、2月23日、3月5日三次向该矿下达了严禁人员入井作业的现场处理决定书，并根据平川区煤管局的统一安排和部署，红会煤管分站副站长带领负责该矿的特派员（属红会煤管分站人员）等人采取白天或夜晚、定期或不定期的对该矿进行巡回检查，平川区煤管局也派人多次进行督查，在多次巡查或督查中均未发现该矿有违法入井作业的现象。事故发生后调查人员发现2009年2月份和3月9日至12日有入井作业的记录。３月13日，该矿又擅自组织人员入井作业。

　　二、事故经过及抢救、善后处理情况

　　（一）事故经过
　　2009年3月13日9时30分，该矿负责生产工作的副矿长杨朴组织11名工人入井作业，代班长裴建宗和王维鸿、马送的给（别名马忠）、牛小跃、崔智慧5人维修煤巷支护，蒙进财、海玉、崔小兵、蒙占常4人清理维修岩巷，张绩、张明福2人开绞车。当日10时20分到达各自岗位后开始作业。在六级下山岩巷工作面，蒙进财和海玉清渣装车，崔小兵和蒙占常提车运输，清理完3车渣后，蒙进财和海玉感觉恶心、浑身无力，于是调换工作，蒙进财和海玉提车并运出平巷，崔小兵和蒙占常到工作面清渣装车。约15时，蒙进财和海玉推车返回平巷口时，发现蒙占常倒在六级下山斜巷内，崔小兵倒在后面不远处，蒙进财和海玉急忙下去把蒙占常背到平巷口，由蒙进财扶着蒙占常，海玉到煤巷维修工作面找人救援。

　　（二）事故救援过程
　　煤巷维修工作的5人听了海玉的救援要求后，立即前往六级岩巷组织抢救，到达六级平巷处看见蒙进财已昏迷，马忠、牛小跃和崔智慧背着蒙进财往外走，裴建宗和王维鸿向里走发现蒙占常口吐白沫昏迷不醒，王维鸿急忙背起蒙占常往外走，裴建宗继续往六级下山去救崔小兵。王维鸿背着蒙占常到五级下山时，遇见牛小跃、崔智慧返回进去抢救。马忠和王维鸿将蒙占常、蒙进财抬至矿车内用绞车逐级向上提升。约16时，海玉连续向地面打电话汇报井下发生的事故，要求派人入井组织抢救。当王维鸿、马忠、海玉、张明福将蒙占常、蒙进财提升至三级平巷口时，遇见从地面下井的生产矿长杨朴和技术员岳国治，简单分析情况后，杨朴带领岳国治和张明福赶往六级下山救援，蒙占常、蒙进财由其它人员负责运送升井救治。
17时41分该矿向平川区煤炭安全生产监督管理局报告了事故，18时10分，靖远煤业集团公司救护大队接到平川区煤管局请求救援通知，于18时23分赶到事故矿井，立即展开救援工作。18时45分救护队员到达五级车场30米处发现第1名遇难矿工，此处CH4浓度0.4%，CO浓度0.6%，CO2浓度0.2%，温度23℃；向前35米处发第2名遇难矿工，此处CH4浓度0.4%，CO浓度0.8%，CO2浓度0.2%，温度23℃。19时10分，到达六级下山10米处发现第3名遇难矿工，此处CH4浓度0.4%，CO浓度0.8%，CO2浓度0.2%，温度23℃；向前50米发现第4名遇难矿工，此处CH4浓度0.4%，CO浓度0.8%，CO2浓度0.2%，温度25℃；继续向前60米处（距离岩巷工作面迎头20米），发现3名遇难矿工，此处CH4浓度0.4%，CO浓度0.8%，CO2浓度0.2%，温度25℃。
　　当日21时34分7名遇险人员全部运送升井现场施救后，被送往医院医治无效死亡。救护队员对井下所有巷道进行了搜救，没有发现其他人员，随后救护队员安全升井。

　　（三）善后处理
　　事故发生后，平川区委、区政府认真开展善后工作，成立了善后处理工作组，协调处理善后事宜，迅速落实善后措施，善后工作得到妥善处理，保持了矿区和社会稳定。