关于某航空公司“2·24”特大飞行事故结案的通知

　　(国经贸安全[2000]82号)

　　中国民航总局：

　　国家经贸委《关于TY154M/B—2622号飞机特大飞行事故调查处理意见的请示》(国经贸安全[2000]7号)已经国务院同意。根据有关规定，现将事故处理意见通知如下：

　　一、1999年2月24日，某航空公司TY154M/B—2622号飞机执行成都至温州SZ4509航班任务时，在温州地区发生飞机粉碎性解体事故，机上61人全部遇难，其中旅客50名、空勤人员11名。事故发生后，国家经贸委会同民航总局、公安部、监察部、全国总工会和浙江省、四川省及时组成“2·24”特大飞行事故调查处理领导小组及事故调查组，对事故进行了全面、深入、细致的调查。事故调查工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。

　　二、事故的直接原因：最大可能是在TYl54M/B—2622飞机的升降舵操纵系统中错误地安装了不符合规定的自锁螺母，而维修时又未能发现该情况，导致飞机在飞行中螺母旋出，连接螺栓脱落、飞机俯仰通道的操作失效，造成飞机失事。这是一起重大责任事故。

　　三、同意事故调查组《TYl54M/B—2622号飞机特大飞行事故调查报告》中对事故责任人员的处理意见，请按干部管理权限落实有关责任人员的行政处分决定;有关责任人员的党纪处理，请按照党纪有关规定办理。请公布调查处理结果，并将落实情况送国家经贸委备案。

　　四、请督促某航空公司和有关单位认真汲取事故教训，落实《TY154M/B—2622号飞机特大飞行事故调查报告》提出的各项安全措施。切实加强安全管理工作，杜绝此类事故的发生。

　　五、要继续深人员彻落实江泽民总书记关于加强安全生产工作的一系列重要指示，从讲政治、促发展、保稳定的高度，以对党和人民高度负责的态度做好安全生产工作，牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，采取有效措施，确保民航飞行安全。

　　附件：《TYl54M/B—2622号飞机特大飞行事故调查报告》

　　国家经济贸易委员会

　　二000年一月二十日

　　关于TYl54M/B—2622号飞机特大飞行事故调查处理意见的请示

　　(国经贸安全[2000]7号)

　　国务院：

　　1999年2月24日，某航空公司TY154M/B—2622号飞机执行成都至温州SZ509航班任务时，在温州地区发生飞机粉碎性解体事故，机上61人全部遇难，其中旅客50名、空勤人员11名。根据国务院领导同志关于认真做好善后工作并查清事故原因的指示和《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院第34号令)，2月25日，我委会同民航总局、公安部、监察部、全国总工会和浙江省、四川省组成了“2·24”特大飞行事故调查处理领导小组及事故调查组。领导小组在浙江省、四川省特别是温州市的大力支持下，积极稳妥地进行了善后工作，对事故开展了全面深入的调查。在此基础上，事故调查组提交了事故调查报告，对事故原因和责任进行了分析，提出了防止发生同类事故的措施建议，并对事故责任人提出了处理意见。

　　事故调查组认为：事故的直接原因，最大可能是在TY154M/B—2622飞机的升降舵操纵系统中错误地安装了不符合规定的自锁螺母，而维修时又未能发现该情况，导致飞机在飞行中螺母旋出，连接螺栓脱落、飞机俯仰通道的操作失效，造成飞机失事。此次事故是一起特别重大的责任事故。根据有关规定，应当对某航空公司总经理王如岑、党委书记杨发高等16名责任人员给予相应的行政及党纪处分的处理。为杜绝此类事故的发生，今后要正确认识俄制航空器与英美制航空器在设计思想上的差距和在维护、维修思路上的差异，有针对性地制定相应的维护规则，加强维修生产管理和人员培训，确保维修和维护的有效性。经商有关部门，我委同意事故调查组提出的上述意见。

　　妥否，请示。

　　附件：TYl54M/B—2622号飞机特大飞行事故调查报告

　　国家经济贸易委员会

　　二000年一月五日

　　TYl54M/B—2622号飞机特大飞行事故调查报告

　　1999年2月24日，某航空公司TY154M/B—2622号飞机执行成都一温州SZ4509航班任务，16：30在温州地区瑞安市阁巷镇柏树村外农田里撞地失事，飞机粉碎性解体。机上旅客50人、空勤组11人(其中飞行人员4人、安全员2人、乘务员5人)全部遇难，正在附近农田劳动的2名村民受轻伤。事故发生后，瑞安市、温州市和浙江省人民政府领导以最快速度赶赴现场，并派出公安、武警部队对事故现场进行了有效保护。当晚，民航总局派出以王开元副局长为组长的事故处理小组到达事故现场，部署事故调查和善后处理事宜。

　　2月25日，根据国务院《关于特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院第34号令)，国家经贸委会同民航总局、公安部、监察部、全国总工会和浙江、四川省组成了事故调查处理领导小组，统一领导事故调查和善后处理工作。事故调查组在现场进行了细致勘察和多方查证，对搜集的有关部件残骸进行了初步分桥。现场调查结束后，调查组的飞行、适航、记录器等专业小组对现场获取的残骸又进行了实验分析，并派人到成都、西安以及俄罗斯进行了地面试验、模拟机验证等取证和分析研究工作。根据《国际民航公约附件13》的规定，作为航空器的设计制造国，独联体航空委员会派代表和技术顾问参加了现场调查，并在记录器译码、地面试验等方面提供了帮助。

　　目前，事故调查工作已结束。现将具体情况报告如下：

　　一、事实情况

　　(一)经过情况

　　该机14：35从成都双流机场起飞，航线飞行高度11400米。16：00，飞行高度9600米过德兴;16：05，飞行高度7800米过上饶;16：16过云和。16：19，机组报告高度5700米，请求下降，温州塔台指挥飞机下降到2100米。16：27，塔台询问飞机的DME(测距仪)距离，机组回答DME21海里，塔台指挥下降到场压高度1200米过东山导航台。16：29：21，机组报告场压高度1200米过东山导航台，塔台指挥下降到700米建立盲降报告，机组复诵正确。从16：31开始，塔台连续呼叫B—2622飞机，均无回答。舱音记录截止时间是16：30〞27ˊ。

　　据现场目击者反映，飞机在最后坠落阶段飞过一排楼房后直冲向地面，接着一声巨响后，冒出很高的烟，并伴有火光。

　　飞机失事位置在瑞安市阁巷镇柏树村东北方向约500米的农田里，位于温州机场跑道西南端226°方位27公里处。失事点座标：北纬27.43.07”，东经120°39ˊ27〞。

　　(二)现场勘察和残骸挖掘情况

　　1.地表残骸分布情况

　　飞机撞地形成一直径约15米，深3—4米的坑，周围溅落的泥块堆积约2米高。境内有大量的机身碎片及大块的飞机尾部碎块，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位。坑内和附近地区有飞机坠地后着火燃烧的痕迹。左右机冀平直插入坑两侧地里，在坑的两侧形成两条沟槽。靠近冀根部沟槽宽约1.5米，向外逐渐变窄，冀尖部沟槽宽约0.5米。两机冀冀尖后缘露出地面。沟槽内及前后两侧有大量的机冀碎片。挖掘过程中测量，机冀与地面夹角为73°。根据两机冀触地方位，可推算机头撞地朝向约为l00°，飞机与航迹夹角约14°。散落物分布在坑周围东西约450米，南北约300米的范围内。平尾整流锥位于100°方位距坑边8米处，整流锥前部破碎，左、右水平安定面从根部断裂，锥体下部保留了部分垂尾。左水平安定面和升降舵位于60°方位距坑边20米处，整个驾驶舱和机身均成碎片，大部分机体碎片及旅客和机组人员的衣物散落在撞地方向的前方和两侧。在撞地点后方两例，有多块左、右主起落架轮胎碎片。前起落架支柱位于2500方位距坑边4米处;前轮毂位于270°方位距坑边10米处;前轮胎位于280°方位距坑边49米处。

　　在飞机撞地现场并沿飞机坠落轨迹查看，除撞地时形成的坑及坑周围的残骸外，未发现飞机其它触地或撞障碍物的痕迹，也未发现飞机有其它散落物落下的痕迹。

　　2.地下残骸挖掘情况

　　在坑内距地面2—5米深处挖出3号发动机的反推装置3在坑边发现了水平安定面升降机构3在机翼撞地处挖出了部分折断的襟翼蜗杆。从坑内挖掘出左、右主起落架及部分轮胎。在坑内距地面7—8米深处先后挖出辅助动力装置(TA—12A)、3号发动机、1号发动机及反推装置和2号发动机;在发动机主残骸附近还挖掘出了严重破损的发动机风扇、低压压气机、附件机匣等。

　　对发动机残骸分析，根据涡轮叶片和高压压气机转子叶片变形特点判断，飞机撞地前2号和3号发动机处于有功率状态。残骸情况证实，1号和3号发动机反推机构处于关闭状态(注：2号发动机无反推机构)。从水平安定面升降机构蜗杆的伸出长度验证，水平安定面在仪表指示0°位置。根据襟翼蜗杆的伸出长度和在机舱残骸区发现的襟翼操纵手柄位置，确定襟翼处于收上位置。根据起落架折断处折痕和断裂开裂特点判定，折断方向是由前向后，证明飞机撞地起落架处于放出位。

　　在坑内还挖掘出飞行数据记录器(FDR)和舱音记录器(CVR)。飞行数据记录器外形基本完好，但分解后发现磁带断为3段，内部有少许油液，并发现飞机失事航段数据记录不好，不能用常规的译码方法得到数据，因而将数据记录器送往独联体航空委员会译码。舱音记录器损坏严重，壳体变形破裂，内部有大量油液，磁带多处断开。经清洗处理并进行分磁道转录，经有关技术人员反复辨听，认为记录内容可以作为分析事故的基本依据。

　　3、操纵系统残骸的搜寻和检查

　　驾驶舱舱音中的信息显示飞机俯仰操纵系统出现故障与失事有直接联系，因此调查组重点对飞机俯仰操纵系统部件进行仔细查找和检查，先后找到升降舵操纵系统舵机、助力器、摇臂、支座和拉杆等残件。检查中发现位于垂直尾冀上部的摇臂(件号为154.00.5301.135，以下简称135摇臂)的异常情况。该摇臂是三角摇臂，中间为固定支点，上端通过0拉杆与升降舵助力器相连接，下端通过π3拉杆与驾驶杆的俯仰操纵相连接，连接的方法应是螺栓、花螺母加开口销连接。但发现的0拉杆与摇臂的连接未使用花螺母加开口销的连接方法，而是使用自锁螺母连接，同时发现135摇臂与π3拉杆的连接脱开(未能找到连接135摇臂与π3拉杆的螺栓和螺母)，135摇臂上与π3拉杆连接耳片处有严重磨伤痕迹。

　　(三)飞机及维修情况

　　1.飞机情况

　　机型：TY154M

　　出厂日期：1990年8月

　　出厂序号：846

　　总飞行时间：14135小时34分

　　总起落次数：7748次

　　大修后共飞行5186小时15分/2808次起落(规定大修后可使用7500飞行小时/3000次起落/5个日历年时限，以先到为准)。

　　2.动力装置情况

　　发动机型号：Π30KY/154

　　发动机序号：

　　1号发动机序号为59128812445，总使用时间13121小时30分/6852次循环，最后一次翻修后使用4626小时41分/2463次循环(规定翻修后使用时限5000小时/2610次循环)。

　　2号发动机序号为59249012439，总使用时间4145小时37分/2026历次循环。最后一次翻修后使用550小时09分朋2次循环(规定翻修后使用时限为5000小时/2610次循环)。

　　3号发动机序号为591489012423，总使用时间6771小时53分/3428次循环。最后一次翻修后使用84小时53分/以次循环(规定翻修后使用时限为5000小时/2610次循环)。

　　3.维修情况

　　(1)飞机的定期检修完成情况

　　该机大修出厂后于1998年10月29日完成Ⅲ3型定期检修工作，于1998年12月30日完成11型定期检修工作,并按时完成各次B型检修工作。

　　(2)适航指令(AD)完成情况及服务通告(SB)执行情况

　　涉及该机的有关适航指令到期的均按要求完成,对要求定期重复执行的项目均列入该机的维修方案中。

　　调查时尚有一份适航指令未完成，原因是规定完成的期限未到。此指令为《CAD94——MULT——13R1营运中运输类飞机座舱内部设施阻燃和发烟性的规定》，完成期限为1999年12月31日。

　　涉及该机的服务通告(SB)共收到157份。某航空公司工程部门对所有的服务通告进行评估，确定选用其中的139份。调查时已执行了115份，另外24份因尚未到期而未执行。未选用的18份服务通告均不涉及飞机操纵系统和机体结构。

　　(3)失事前飞机、发动机维修工作情况

　　根据1999年2月3日发动机试车记录单和1999年2月13日的发动机振动检查工作单记录，飞机所装3台发动机均处于正常工作状态;1999年以来飞行记录本中也没有重大故障记录。

　　该机无保留故障及保留项目，所有时控件均在控制时限内。

　　(4)失事前一天飞机维修情况和失事当天飞机放行情况

　　2月23日，B—2622号机执行成都——广州——成都——深圳——成都航班任务，飞行7小时13分钟。飞行后机组未在飞行记录本上反映飞机故障，只口头反映飞机“侧向稳定有时接不通”。机务人员完成航后的例行检查工作后，更换了自动驾驶仪横向操纵组合件(BY—65)，更换后通电检查正常。

　　2月24日，机务人员完成了航前的检查和维护工作，飞机技术状态合格，符合适航要求，按规定签字放行。

　　(5)油料检查情况

　　经检查，1999年以来该机的滑油、液压油的定期检查均符合技术标准的要求。当天飞行前所加的滑油和燃油均符合技术标准要求。

　　(四)飞行组技术和身体情况

　　1.技术情况

　　机长姚福臣，1962年6月出生。持航线运输正驾驶执照，执照号码：AP397428，执照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日。总飞行时间4054小时24分，其中TY154飞机飞行时间1962小时24分，飞行理论考试和技术检查成绩优良，技术符合要求。

　　副驾驶薛冒，1971年2月出生。持航线运输正驾驶执照，执照号码：AP397421，执照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日。总飞行时间4190小时，其中TY154飞机飞行时间3690小时。飞行理论考试和技术检查成绩优良，技术符合要求。

　　飞行机械员郭树铭，1948年10月出生。持飞行机械员执照，执照号码：FE397452，执照有效期自1998年11月至1999年10月31日。总飞行时间16373小时26分;其中TY154飞机飞行时间2781小时07分。飞行机械理论考试和技术检查符合要求。

　　飞行领航员郎占锋，1953年1月出生。持飞行领航员执照，执照号码;FN397483，执照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日。总飞行时间12497小时46分，其中TYl54飞机飞行时间5068小时时20分。领航理论考试和技术检查符合要求。

　　2.身体健康状况

　　4名飞行人员体检合格证结论均为飞行合格，体检合格证都在有效期内。2月23日出勤前体检结论均为合格。经向航医和单位同事了解，证实4名飞行人员飞行前8小时内未饮酒或含酒精饮料，也未服用任何药物。从陆空通话和舱音记录证实空中反应良好，未出现身体失能情况。

　　飞行人员身体原因导致事故的可能性可以排除。

　　(五)空中交通服务保障情况

　　1.天气情况

　　当天温州本场16：00天气实况;地面风110度，5米/秒;碧空，能见度大于10公里;温度15°C;露点12°C °;场压1017mb。

　　当天也没有收到其他机组报告空中有不稳定气流和影响飞行的天气现象。

　　2.管制指挥情况

　　塔台值班人员：主班邱小勇，副班孔建祥，带班主任邱云国(上述3人均持有正式管制执照)，见习管制员李铁军。

　　指挥经过和失去联络后的处置均正确无误并符合管制要求。

　　3.通信导航设备保障情况

　　温州机场无管制雷达设备。经查阅有关记录，通信导航设备运转正常。16：10至16：35期间，温州塔台共指挥5架飞机进离场，通信畅通，没有机组反映导航及仪表着陆系统有不正常情况。

　　空中交通服务原因造成事故的可能性可以排除。

　　(六)飞机配载情况

　　该机允许最大起飞重量100000公斤，本次实际起飞全重为80605公斤，飞机不超载。根据旅客座位分布、行李、货物在地面装舱位置，起飞前按载重平衡表要求计算，起飞重心位置27.7%CAX，着陆重心位置25.8%CAX。均在许可范围内。

　　飞机配载原因造成事故的可能性可以排除。

　　(七)安全保卫情况

　　所有旅客、行李均接受了安全检查;未发现危及空防安全的问题。货物装机前存放24小时，并经过x光机检查。飞机的警卫监护符合规定。经对飞机残片等取样分析、鉴定，排除炸药成分。经对现场尸体损伤情况进行法医鉴定，无人为加害因素。

　　人为破坏或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。

　　二、实验和验证

　　调查组对现场获得的135摇臂与霓拉杆及0拉杆的连接进行了实验分析，用TY154M飞机在地面做135摇臂与π3拉杆脱开后升降舵操纵试验，以及在模拟机上做了模拟脱开的飞行验证。

　　(一)实验分析

　　1.135摇臂与0拉杆连接螺栓上安装的螺母是自锁螺母，且螺母尺寸(直径8毫米，螺距1.25毫米)与螺栓尺寸(直径7毫米，螺距1.00毫米)不匹配。这样的螺母在使用过程中容易脱落，螺母脱落后，连接螺栓会逐渐退出和脱落并导致拉杆与摇臂脱开。

　　2.连接135摇臂与π3拉杆的螺栓和螺母均已丢失，但格臂耳孔中制造时压入的衬套以及π3拉杆端头没有变形和损伤。在R3拉杆与135摇臂连接端的拉杆接头上有一个万向轴承，用线切割法将轴承的内环剖开，借助仪器观察，在轴承内环内表面有4条痕线。测量表明，这4条痕线的平均间距约1.00毫米，与连接螺栓的螺距(1.00毫米)相符，同时，4条痕线相对于轴承内环的倾斜方向也与螺栓螺纹的倾斜方向相符。因此可以认定这4条痕线是连接螺栓的螺纹留下的。这些螺纹痕迹表明：坠机前π3拉杆与摇臂连接处已出现螺母脱落、螺栓退出一定距离的现象。π3拉杆端头以及摇臂耳孔衬套没有大的损伤也说明，螺栓和螺母的脱落不是由于坠机时一次性受力过大而脱落。

　　3.135摇臂与π3拉杆连接的两片耳片下缘各有5条圆弧形的刻痕，其损伤特点表明：坠机前π3拉杆已与摇臂完全脱开，由于拉杆与摇臂之间搭铁带的约束，拉杆端部与摇臂耳片曾发生多次刻压干涉。

　　(二)地面试验

　　调查组在TY154M飞机上进行了地面试验，试验模拟π3拉杆与135摇臂脱开情况，再现了π3拉杆与135摇劈的连接螺栓脱落后，驾驶杆、摇臂和升降舵的运动关系。

　　1.螺栓在正常状态和螺栓退出过程中的情况

　　螺母脱落后，在一段时间内螺栓未退出，操纵系统运动正常，螺栓连接点运动的行程尺寸无变化，驾驶杆操纵无异常感觉，舵面按常规偏转。

　　将螺栓逐步向外退出时(每退出4～5毫米测量检查1次)，在拉杆和摇臂脱开前，测量结果无变化，驾驶杆操纵无异常感觉，舵面按常规偏转，螺栓偶有转动。

　　2.螺栓脱开后系统运动情况

　　当连接螺栓完全脱开后，将驾驶杆拉到底时，可见π3拉杆端头伸出摇臂，然后再缓慢向前推杆，在推杆过程中，π3拉杆轴承内环有时与摇臂相碰并带动摇臂向下运动。当π3拉杆端头经过摇臂继续向下运动时，搭铁带逐渐拉直，此时，靠搭铁带拉动摇臂向下，升降舵向下偏转。推驾驶杆到底，升降舵最大可向下偏转到约5°。在拉杆到底后的松杆中，π3拉杆端头的突出部位碰上摇臀，可使升降舵迅速下偏到最大。

　　缓慢拉驾驶杆时，π3拉杆的顶部可能顶住摇臂耳片的下织或拉杆头肩部与摇臂耳片内侧相碰，带动摇臂向上运动，从而使升降舵向上偏转，但由于这种接触随时可能脱开，在试验时曾出现升降舵向上偏转20°、18°、10°不等的情况。在向后拉驾驶杆的过程中，π3拉杆铝管端部与垂直安定面17号肋胶板相碰卡阻，致使驾驶杆不能继续向后拉动，当驾驶杆力很大时，π3拉杆才能继续向上运动。

　　试验证实：连接螺栓脱开前，升降舵的操纵是正常的。连接螺栓脱落后，π3拉杆与135摇臂的连接脱开。这时，由于飞机结构和搭铁带导向，靠拉杆顶端与摇臂的触碰以及搭铁带的向下拉动而通过助力器使升降舵舵面偏转，其幅度在向下5°和向上20°之间。在π3拉杆与135摇臂的连接脱开后对升降舵的操纵没有规律性，它取决于拉杆顶端与摇臂耳片触碰的方式、搭铁带是否拉紧以及π3拉杆的运动是否受到飞机结构的阻碍等因素。此时驾驶杆与升降舵的线性运动关系已不存在。

　　(三)模拟机验证

　　调查组成员在俄罗斯圣彼得堡模拟机训练中心进行了验证飞行(由于模拟机未设置相应的故障，所以验证人员改用其他方式试验，因而试验结果与实际情况可能会有差异。)

　　1.根据数据记录器提供的数据用驾驶杆操纵，模拟飞机失事时升降舵偏转的角速度。试验结果，飞机过负载G的最大值大于记录数据。

　　2.高度1000米，速度400公里/小时，将模拟机升降舵用液压锁住在保持飞机平衡的位置，不再使用俯仰操纵，用油门控制飞机的俯仰，试验飞机能否安全着陆。试验结果是：飞机不停地、周期性的俯仰飘摆，俯仰角在正、负20°左右，升降速率在10～20米/秒左右，周期在15～20秒之间。由于加油门的时机和飞行速度的不同，以上数据都有变化。因而，在升降舵操纵线系断开后，不能避免飞机坠毁。

　　三、驾驶舱舱音记录惰况和飞行数据记录器(FDR)译码数据分析

　　(一)舱音记录情况

　　16：02，飞机过上饶前，机组感到驾驶杆位置太靠前了;16：07到16：08，机长安排旅客和乘务员向前移动，又进行了燃油转输。16：16，机长感觉：“一加油门，机头就翘起来”，并说：“杆的位置和舵面位置不一致。”16：26，机长说：“驾驶杆都顶到底了，飞机没有下降”。16：27，机长感觉：“杆‘轻’得很”。16：28，机长说：“驾