南疆线K883次旅客列车脱轨重大事故

  一、事故概况  

    2001年1月8日9时47分，乌鲁木齐开往喀什的K883次旅客列车(编组13辆，总重689吨，计长28.6)运行至南疆线上新光一下新光间K275＋674处（速度54公里／小时），重联机车DF41126号及机次第1~11位车辆脱轨，机后第12位车辆脱轨1个台车，脱轨后走行306米。造成机车小破 1台，车辆小破 12辆，钢轨报废 3根;无人员伤亡；直接经济损失647 086.60元；中断行车55小时50分。构成旅客列车脱轨重大事故。  

二、原因分析  

    隧道内整体道床支承块挡肩设计时缺少一排钢筋，长期使用后支承块挡肩突发性断裂（该处位于R＝400米曲线上），导致线路结构强度减弱，横向承载力严重下降，在轮对横向冲击力作用下，轨道失稳，轨距加大，导致轮对脱轨。此次事故发生前，前行列车司机和车站值班员两次报告列车调度员该处严重晃车，但列车调度员均没有采取有效措施，导致事故发生，这是事故发生的主要原因。  

三、事故责任  

    责任单位：和静车务段负主要责任；和静工务段负重要责任。  

四、事故教训  

    1．人员素质不高。行车调度指挥人员在接到司机晃车的报告后，没有坚持“情况不明不准放行列车”的规定，盲目放行列车；工务工区人员在接到行车调度有关线路不良的通报后，没有坚持“客车安全高于一切”的思想，未及时整治线路，延误了防止事故的有利时机。  

    2．干部作风不实。在连续数次开展了安全大检查中，个别单位的领导未能高度重视，没有将主要精力放到安全生产上。对查出的问题没有认真查找原因，没有从根本上解决突出问题。放松了安全生产全过程的监督管理，导致基层管理人员的侥幸心理日趋严重。  

   3．设备存在严重隐患。各级管理人员对支承块挡肩发生裂纹失效一事早已知道，但没有积极采取措施更换，缺乏超前预防能力，对长期存在的设备质量惯性问题，没有从根本上根治和防范。特别是设备出现不良的情况反映时，反应迟缓，以至于导致事故的发生。  

    4．行车指挥系统管理无序。造成此次事故的列车调度员在接到车站值班员两次晃车的报告后，竟未引起高度重视，在线路状况不明的情况下，盲目发布命令放行列车。工务调度接到列车晃车的报告后，未及时采取措施对线路进行检查和封闭，反映了调度指挥部门的职工责任心不强，安全责任意识、忧患意识严重匮乏，对待行车安全工作麻木不仁的思想作风突出。  

五、采取措施  

    1．深刻吸取事故教训，牢固树立“安全第一”的思想，把安全工作放在重中之重的位置，处理好安全与生产、经营、改革的关系。特别要加大对客车安全工作的监督、检查、指导力度。在处理好减员分流与现实需要矛盾的基础上，恢复部分已撤销的工务、电务、车辆等专业调度，规范和强化调度部门的管理。  

    2．进一步加强安全管理工作。切实建立、完善、落实安全管理规章制度，做到依法行政，依法管理；严肃行车纪律，强化调度集中统一指挥，防止令出多门。  

   3．切实提高人员素质。加强对新《技规》、《行规》、《调规》和《站细》修改情况的学习，提高职工现场事故应急处理能力。针对南疆铁路恶劣的行车条件，充分预想，科学制定应急事故处置预案，加强现场演练工作，尽量减少事故造成的损失。  

    4．加大设备检查力度。一是加大对长大隧道病害整治力度，对管内7处长大隧道的线路允许速度由目前的80公里/小时降到65公里／小时；集中财力解决长大隧道的照明和通讯盲区问题，改善长大隧道的安全保障环境；制定长大隧道巡检办法，杜绝巡检不到位的现象。二是研究制定南疆线长大隧道的安全管理办法。  

    5．加大对工务设备的投人力度。①加快南疆线隧道群和天山隧道群内线路设备的补强工作，加装轨距杆至每25米10根；将隧道内钢轨由50公斤轨更换成60公斤轨，长度大于500米的隧道上无缝线路；将隧道内的轨枕更换为III型轨枕。②所有隧道内增设和完善照明设备， 以利于工务人员对设备的巡检维修。