助燃风机断电停机 煤气泄漏导致中毒

关键词：中毒

时间：2015年3月19日

地点：河北省滦县

伤亡人数：4人死亡

事故经过

2015年3月16日，位于河北省滦县的东海特钢集团有限公司召开生产调度会，计划3月19日进行2号高炉热风炉点火。3月18日16时，2号高炉车间热风工段长程双年组织2号高炉热风工段所有人员召开会议，对3月19日8时2号热风炉点火工作进行安排部署，并强调了安全注意事项。

3月19日7时30分，4名临时雇用人员驾驶运砖车到达2号高炉热风炉区域进行回收废旧耐火砖作业。

9时许，程双年安排热风工孙佳明和电工尤士坤到热风炉下面巡查没有限位的3个废气阀，由于修理废气阀需要焊工帮忙，孙佳明去热风炉值班室打电话叫焊工。9时40分许，2号热风炉升温过程中，其助燃风机低压操作开关跳闸，致使助燃风机断电停机，热风炉熄火。程双年发现后进行多次点火，但都没有点着。未燃烧的煤气涌入助燃风管道，从风机入风口处泄漏，并扩散至2号热风炉区域，致使正在进行回收废旧耐火砖作业的3名临时雇用人员和正在此区域进行巡检作业的电工尤士坤中毒死亡。

原因分析

直接原因：2号高炉热风炉助燃风机低压操作开关跳闸，导致助燃风机断电停机，热风炉熄火，未燃烧的煤气涌入助燃风管道，从风机入风口处泄漏，并扩散至2号热风炉区域，这是导致事故发生的直接原因。

间接原因：东海特钢集团有限公司未建立严格的安全生产责任体系，落实安全生产“一岗双责”不到位。公司相关人员未按照“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则认真履行安全生产管理职责。安全生产主体责任不落实，安全教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，未严格执行安全规程，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识淡薄。

公司设备隐患排查不到位。2号高炉热风炉煤气管道上安装有低压报警装置和快切阀，但未与助燃风机设置连锁保护，在2号高炉热风炉助燃风机突然停机时，不能自动切断煤气。未按规定成立高炉检修指挥部，2号热风炉工艺技术规程不规范、点火方案不完善、无相关电气图纸、无助燃风机开停机记录、无检修工程验收记录。

现场安全管理不到位。2号热风炉点火作业时，现场警戒不到位，以致巡检电工尤士坤和回收废旧耐火砖的3名临时雇用人员在热风炉点火期间进入热风炉区域作业。

滦县装备制造产业园区管委会对东海特钢集团有限公司监管不到位。滦县装备制造产业园区管委会未将园区安全生产监管职责落实到具体机构和人员上，对东海特钢集团有限公司未进行安全检查和教育培训。

防范措施

东海特钢集团有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，立即全面开展安全生产大检查，全面排查并及时消除各类事故隐患。要切实加强设备管理方面的隐患排查，尤其要采取可靠措施消除煤气管道上快切阀未与助燃风机设置连锁保护的隐患，有效防范类似事故再次发生。要加强对作业现场的安全管理，从事危险作业，现场必须警戒到位，严禁无关人员进入现场。

东海特钢集团有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，认真开展从业人员“三级安全教育培训”，切实增强从业人员安全意识，提高技术操作水平和应急处理能力。进一步加强对外委单位的安全管理，严格外委单位资质审查，签订安全管理协议，建立外来人员台账和教育培训记录，进行入厂安全教育和安全交底，并要安排专人对外委单位人员作业进行监护。要建立健全并严格落实各项安全生产规章制度、操作规程和工艺技术规程，按照相关要求进行作业。

滦县装备制造产业园区管委会要切实将“属地管理”职责落实到位，设立安全生产监管机构，配置专兼职人员，将园区安全生产监管职责落实到具体机构和人员上，加强对本园区内企业的安全监管。

（据《河北东海特钢集团有限公司“3·19”较大煤气中毒事故调查报告》整理）