违章除渣导致中毒 救援不当扩大伤亡

事故经过

2014年3月14日1时10分左右，山东省青州市金牛恒基钙业有限公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线发生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受伤。

3月13日深夜，该公司控制室操作员通过监控视频发现4号窑炉内炉渣已满，便用对讲机通知除渣工进行清理。在清理炉渣的过程中，1名除渣工中毒晕倒。现场生产技术负责人接到报告后，组织3名职工进行救援。在救援中，4人相继中毒。

原因分析

直接原因 4号窑炉在运行过程中，未燃烧充分的煤炭与石灰结块下落到石灰窑底部，产生一氧化碳积聚。除渣工在未对作业现场进行有毒有害气体检测，未正确使用个人防护用品的情况下，进入4号窑炉内出灰口处清理炉渣，导致一氧化碳中毒。

间接原因 技术管理存在缺陷。企业生产技术负责人对向窑内送风、减风的鼓风机风机频率控制仅凭经验，没有经过科学论证；对未燃烧充分的煤炭与石灰结块产生一氧化碳的危害认识不足。

安全管理混乱。该公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度和安全操作规程执行不力；未按标准为职工配发个人防护用品，未对职工进行有针对性的安全教育培训；职工安全意识淡薄，对有限空间作业危险性认识不到位，缺乏应急救援常识。

防范措施

深刻吸取教训，减少事故隐患。企业应以事故为教训，全面停产整顿，认真开展自查自纠活动；加强职工安全生产教育培训，使职工了解有限空间作业危险因素，增强安全意识，自觉遵守安全规章制度和操作规程；完善应急救援预案并组织演练，提高职工的防范和救援能力；按标准配发个人防护用品，并监督职工正确使用；充分考虑生产过程中易产生的不安全因素，研究确定鼓风机送风频率等生产工艺参数和操作规程，并进行科学论证。

组织专项检查，制定防范措施。政府部门应组织对辖区内的石灰窑进行专项检查，制定有效的防范措施；要针对辖区内石灰窑生产经营单位较集中的特点，明确行业安全生产监管主体，进一步细化监管职责，防止出现监管空当；组织行业专家指导企业论证生产工艺参数和操作规程，保证生产设备运行安全、可靠；牢固树立安全发展理念，强化对各领域的安全监管，强化对作业现场的安全管理，加强对有限空间作业的安全监管，确保生产安全。