中铝河南分公司6?22坠落重大事故技术报告
中铝河南分公司6?22坠落重大事故技术报告
2016年6月22日16时20分左右，嵩县第六建筑安装公司上街分部，在中国铝业股份有限公司河南分公司（以下简称河南分公司）沉降槽4#槽体拆除施工时发生一起槽体顶盖坠落重大事故，造成13人死亡，6人受伤，直接经济损失773.8（暂定）万元。
一、基本情况
（一）企业基本情况
河南分公司是在香港、纽约、上海三地上市的中铝股份下属的分公司，始建于1958年，前身是我国第二个五年计划时期建设的郑州铝厂，1992年组建为中国长城铝业公司，2002年1月，原中国长城铝业公司的氧化铝和电解铝板块的资产重组上市，成立河南分公司。公司下设6个职能管理部，有4家直属二级单位。河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目经中国铝业股份有限公司（以下简称中铝股份）批准，在河南分公司现有场地建设2条80万吨/年氧化铝生产线，置换原有老系统160万吨/年氧化铝能力，并对现有新系统进行改造，最终形成240万吨/年氧化铝产能。
（二）项目情况
沉降槽拆除是河南分公司氧化铝节能减排升级改造建设项目沉降系统搬迁工程，项目安装劳务施工由嵩县第六建筑安装公司上街分部承担，主要施工内容是沉降系统设备、槽子、槽顶钢结构、管架、管道拆除运输安装（包括保温拆除及外排，作业区域平面布置图见图1）。沉降槽是氧化铝生产过程将溶出的铝酸钠溶液和赤泥进行分离的设备。该套沉降槽建于2011年，2012年3月投入生产使用，2015年12月停止生产。系统共有7个沉降槽，每个沉降槽槽体直径22米，高度22米，上段为圆柱状、下段为锥体。该次发生事故的槽体是4﹟槽（槽体示意图见图2），位于7个槽体的中间。
（三）招投标情况
河南分公司沉降系统整体搬迁工程委托宁夏宁电物流有限公司进行招标。项目2016年5月6日开标（邀标），竞标单位由中铝万成山东建设有限公司、中铝长城建设有限公司、中国机械工业第一建设有限公司、联合体投标人（河南华慧有色工程设计有限公司、河南中铝建设工程有限公司、河南中铝装备有限公司）4家。通过评标委员会评标，联合体投标人中标。5月31日联合体投标牵头人与河南分公司签订总承包合同。其中河南中铝建设工程有限公司（以下简称河南中铝建设公司）、河南中铝装备有限公司（以下简称河南中铝装备公司）承担项目施工。
2016年5月30日，河南中铝建设公司和河南中铝装备公司组织河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统整体搬迁工程安装工程劳务开标（邀标），竞标单位由河南绿城建设工程有限公司、河南珠峰制冷工程有限公司、扬州同创化工设备安装有限责任公司、河南嘉木机电设备安装工程有限公司、嵩县第六建筑工程安装公司上街分部5家。通过评标委员会评标，嵩县第六建筑安装公司上街分部中标，承包劳务，负责沉降设备、槽子、槽顶钢结构、管架、管道拆除运输安装，签订安全文明施工协议书后，先行进入施工现场施工（开工前未签订承包劳务合同）。
图1：事故区域平面布置图
图2：槽体示意图
二、相关单位情况
（一）承包单位
联合体（河南华慧有色工程设计有限公司、河南中铝建设公司、河南中铝装备公司）协议书明确内部分工：河南华慧有色工程设计有限公司为联合体牵头人，代表联合体各成员负责本投标文件编制活动，代表联合体提交和接收相关资料、信息及指示，负责合同订立和合同实施阶段的各成员单位内部职责的划分和协调工作；联合体中标后，主要负责项目设计、档案管理。河南中铝建设公司主要负责所有土建工程、照明工程、保温工程、4台沉降槽拆除安装（包括槽体、管道、钢平台、管架）等子项工程的制作、安装施工和保修工作。河南中铝装备公司主要负责3台沉降槽拆除安装（包括槽体、管道、钢平台、管架）；叶滤厂房设备及钢结构拆除安装；絮凝剂厂房设备及钢结构拆除安装等等子项工程的制作、安装施工和保修工作。
1.河南华慧有色工程设计有限公司前身为郑州铝厂设计处、中国长城铝业公司设计院，2012年1月为中铝股份郑州研究院的子公司。专业从事有色金属冶炼工程咨询、设计、技术转化等业务。现拥有冶金行业（金属冶炼工程）专业甲级资质，证书编号A141013654（发证机关：住房和城乡建设部），有效期至2020年07月07日；工程设计资质建筑行业（建筑工程）乙级，轻型钢结构工程设计专业乙级，证书编号A241013651（发证机关：河南省住房和城乡建设厅），有效期至2021年06月03日。
2.
中铝建设工程有限公司前身为郑州铝厂检修分厂，2012年成立为河南中铝建设公司，是中国长城铝业公司的子公司；拥有建筑工程施工总承包二级资质，证书编号D241034539（发证机关：河南省住房和城乡建设厅），有效期至2021年01月05日（提供2015年、2016年年检建筑业企业资质证书）；建筑机电安装工程专业承包三级资质，有效期至2020年12月30日，证书编号：D341034536（发证机关：郑州市城乡建设委员会）；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证字［2006］010670-01（发证机关：河南省住房和城乡建设厅），有效期至2018年08月06日。
3.河南中铝装备公司2014年成立，是中国长城铝业公司控股子公司；拥有机电设备安装工程专业承包三级资质，证书编号B3184041010604-4/3（发证机关：河南省住房和城乡建设厅），有效期至2017年11月23日；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证字［2014］012712（发证机关：河南省住房和城乡建设厅），有效期至2017年09月26日。
（二）监理单位
山西晋正建设工程项目管理有限公司（原企业名称：河津市晋正建设监理责任有限公司，发证日期：2005年11月21日），是中铝资产经营管理公司山西铝厂下属子公司；拥有房屋建筑工程、冶炼工程、矿山工程监理甲级资质，证书编号E114002358-4/3（发证机关：住房和城乡建设部），有效期至2019年10月11日。
（三）劳务单位
嵩县第六建筑安装公司，建筑工程总承包三级资质，证书编号A3012041032503-4/3（发证机关：河南省住房和城乡建设厅），有效期至2020年12月09日（投标时提供资料显示，招标时没有提供建筑业企业资质证书，仅提供2011年、2012年年检记录）。安全生产许可证编号（豫）JZ安许证［2005］030059-02（发证机关：河南省住房和城乡建设厅），有效期至2017年07月29日。该公司与其上街分部负责人沙学勤（注册负责人沙丽）签订《授权委托书》，以该分部合同章签订各项工程的合同，签署有关文件和处理与之有关的事务（询问嵩县第六建筑安装公司法人代表贾治更未授权，请有关部门核实）。该分部营业执照：郑工商企410106300000419-1/1（发证机关：郑州市工商行政管理局上街分局），有效期：长期；登记注册类型：集体企业；经营范围：土木工程建筑、维修（参加邀标提供的营业执照为：郑工商企410106300000419-1/1，发证机关：郑州市工商行政管理局上街分局，有效期至2015年8月22日；登记注册类型：集体企业；经营范围：土木工程建筑、维修）。
三、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
6月4日，河南中铝建设公司和河南中铝装备公司与承包劳务的单位嵩县第六建筑公司上街分部签订安全文明施工协议书并组织进场施工，进行沉降系统拆除前期的准备工作。保护性拆除沉降系统设备、槽子、槽顶钢结构、管架、管道（槽体外侧保温材料及外排），焊接安装抱杆、在顶盖工字钢梁上制作吊耳，并把槽顶盖作为工作平台。6月21日下午进行4﹟槽体顶盖拆除，24名工人在槽顶操作手动葫芦，使槽顶盖沿槽壁缓慢向下降落，槽顶盖下降约300毫米左右，停止作业观察施工效果。6月22日进场未发现异常继续作业，
11时10分左右，在5#槽施工人员马磊发现4#槽部分抱杆弯曲，并拍照（11时10分左右时的照片见图3）用微信发给王建光（经询问5#、6#、7#施工负责人王建光），王建光打电话告诉正在四#沉降槽施工的现场负责人刘丰伟，此时槽体下降约1100
毫米。中午刘丰伟安排工人在原槽盖端部下方约300毫米处，槽罐内壁焊接9个吊耳，其中5个吊耳替换弯曲抱杆上的手动葫芦，3个吊耳加挂3个手动葫芦，1个未使用。14时30分许，23名工人回到4﹟沉降槽顶继续作业，槽体顶盖下降约200毫米。16时20分左右，1名工人发现一个手动葫芦故障，工人们停止作业，准备更换手动葫芦；工人于虎卫去取备用手动葫芦，3名工人在原岗位休息（未取下安全带），其他工人取下安全带到有阴凉的地方休息（桁架梁下方）。此时，施工现场负责人刘丰伟认为只有1名工人操作中心筒6个手动葫芦，整个吊装作业进度太慢，就指挥工人摘除中心筒上6个手动葫芦的吊钩；于虎卫取回备用手动葫芦未来得及更换，就发生坠落事故。19人随同顶盖坠落，3名工人吊挂在槽体内壁，1名工人在桁架梁上，造成11人死亡，2人重伤，6人轻伤，4人未受伤。2名重伤人员因伤重救治无效相继死亡。
图3：6月22日11时10分施工时的照片
（二）应急救援处置情况
事故发生后，现场作业人员黄晨光迅速拨打110、119、120报警。上街区消防队接警后迅速出警，长城铝业公司保卫消防中心消防接到转警后出警，队长程一厅向保卫消防中心主任徐俊军、副主任单建委报告，随后保卫消防中心副主任单建委迅速向安全环保部经理董光玉和河南分公司副总经理毕效革、总经理董建雄、长城铝业公司总经理张际强报告。河南分公司迅速启动公司应急预案，成立以张际强为负责人的临时指挥部，确定了现场救援方案，开展了现场救援工作：一是指挥事故区域施工人员立即撤离现场；二是对悬挂在槽壁的3名施工人员和困在槽底的2名施工人员进行救助。
现场负责人张际强立即将事故情况报郑州市上街区政府及相关部门，并将事故初步情况向总部中铝股份汇报。17时10分上街区区委书记宋洁、区长翟晓斌先后到达事发现场，17时20分，上街区政府和中铝河南分公司成立联合指挥部，上街区委书记宋洁，区长翟晓斌，河南分公司总经理董建雄任指挥长，相关业务负责人任副指挥长，并成立了现场救援、伤员救治、善后处理、现场安保、舆情联络、事故调查、稳控信访、综合协调保障等8个专项工作组，开展应急救援工作。指挥部迅速将有关情况及时上报郑州市委、市政府，请求协调郑州市、荥阳、巩义等地公安、消防、卫生、安监以及有关方面的专家全面参与救援工作。
19时50分郑州市委副书记、代市长程志明，市委常委统战部长王跃华，副市长黄卿及市政府秘书长袁三军，荥阳市长王新亭赶赴现场，指导现场救援工作。事故发生后，副省长张维宁，国家安全监管总局副司长卓卫娜，国务院国资委综合局副处长韩兆明，省安全监管局局长刘宛康、副局长郝敬红，中铝公司董事长葛红林等相关领导也赶赴现场指导救援工作。
上街区消防大队于16时29分达到现场，特警16时57分达到现场，河南分公司保卫消防中心消防队16时35分到达事发现场，郑州市第十五人民医院16时22分接警后10分钟内赶到事故现场进行救援，与先期救援人员共同组成救援队伍进行现场救援。
20点30分左右，现场应急救援指挥部组织人员使用生命探测仪及搜救犬进入槽体进行生命体征探测，在确认槽体内已无生命体征的情况下，指挥部决定实施吊装作业，将落入槽底的顶盖吊出，搜寻失踪人员。
指挥部根据事故情况，立即组织河南中铝建设公司100吨吊车、50吨吊车、30吨吊车，利用吊篮从槽内救出表面3名受伤人员；随后调用中铝长城建设公司200吨吊车参与救援，200吨吊车于22日当天17：30分到达现场，救援人员将槽顶分割，使用200吨吊车将分块吊出，又救出被压下面的部分伤亡人员。200吨吊车在吊中心桶时未能吊起，又使用100吨吊车与200吨吊车抬吊中心桶，仍未吊起；6月23日临晨4点指挥部联系郑州腾飞吊装公司的500吨吊车，早上6时取得联系，500吨吊车及两台拉配重和垫铁的拖车立即从郑州赶往现场，8时到达现场，将中心桶及分块槽顶吊出槽内，救出下面伤亡人员，6月23日15时，500吨吊车结束工作，17时离开救援现场。
6月23日17时35分经上街区消防队和河南分公司消防队对现场整体全面排查，未发现伤亡人员，留有影像资料后，宣布搜救工作结束。经统计，现场当班作业人员23人，4人未受伤，6人轻伤，2人重伤（后因伤重不治相继死亡），11人死亡。
据调查统计，本次事故共出动消防车、起重机12台参与救援；66名消防员，4条搜救犬进行搜救；350名公安等人员进行现场稳控、身份核查工作。在抢救过程中出动救护车7辆，医护人员260人次，紧急邀请了郑大附属医院、解放军153医院重症医学、脑外、胸外、普外等6名专家参与抢救，先后两次到市中心血站紧急取血，最大限度地挽救受伤人员生命。善后处理组及时到医院了解人员救治情况，对伤者家属进行慰问，对死者进行信息核对，从新安街道办事处等有关单位抽调17名人员做好与家属的一对一的沟通和对接。
新闻媒体组通过《中原网》先后向社会各界及时发布信息3次，及时客观地向媒体通报有关情况，向省市宣传部门沟通，做好了网上舆情的动态监控和舆论引导，实现了舆情的平稳发展。
四、事故原因分析和性质认定
（一）现场勘察情况
1、槽体部分
发生事故的4﹟沉降槽，槽体顶部周边和内壁共有22个吊点，在槽体顶部外边缘共有18个Ø159×5毫米的钢管抱杆，13个挂有5吨手动葫芦的抱杆弯曲变形，5个抱杆处于向内倾斜状（编号6、8、11、13、14抱杆），其中编号6、8、13、14部位手动葫芦在事故发生前已移至内壁对应下端300毫米处，编号11部位没有手拉葫芦。抱杆是使用过的旧钢管材料制作。
原槽盖端部下方约300毫米处设有9处吊耳，其中编号ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ、ⅴ、ⅵ、ⅶ、ⅷ、ⅸ吊耳有悬挂手动葫芦痕迹，剩余1处则未见相关痕迹。
2、桁架梁部分
位于中心筒上方的桁架梁底两侧，共悬挂6个手拉葫芦，每侧各3个。6个手拉葫芦完好没有破损痕迹。
3、地面坠落物观察情况
（1）槽顶盖板部分
槽顶盖板整体已被分解成3片，设在槽盖板端部的吊耳呈剪切撕裂破坏，撕裂开口方向基本向上45°。
连接在中心筒边缘的槽顶盖板辐射梁，连接处的连接焊缝均呈剪切撕开状态。槽顶盖板与中心筒完全分离。
（2）中心筒部分
中心筒顶部上的6个吊耳完好，没有明显损伤痕迹，说明事故发生时这六个手拉葫芦处于没有受力状态。
中心筒外壁与内壁结疤，结疤厚度在50～65毫米。内壁结疤高4.85米,外壁结疤高6.0米左右，平均约5.4米。
（3）顶盖吊耳
吊耳孔切割形状不规则（边宽最小的22毫米，最大的46毫米），而且未作打磨处理。
综上所述，经过事故调查组技术组先后三次勘查事故现场，中心筒上方焊接的吊耳完好；用于吊装的抱杆为Φ159×5毫米，有13根抱杆严重弯曲变形，5根抱杆倾斜（有压拉痕迹），抱杆对应的沉降槽内壁焊接吊耳并挂有手动葫芦；吊耳孔切割形状不规则（边宽最小的22毫米，最大的46毫米），而且未作打磨处理。沉降槽桶壁9个挂点，除1（编号ⅱ）个挂点没挂手动葫芦，6个手动葫芦在挂点上，2个（编号ⅰ、ⅴ）手动葫芦拉断掉落，抱杆上13个挂点4个（9、10、17、18）手动葫芦拉断掉落，9个手动葫芦仍在拉弯变形的抱杆上。槽顶盖上的吊耳12个完好（含中心桶6个吊耳），其他15个吊耳剪切破坏。22个手动葫芦间距不等、受力不均（4#沉降槽吊装受力点平面示意图见下图）。
（二）原因分析
1.直接原因
（1）沉降槽顶盖在下落过程中，施工现场负责人刘丰伟指挥摘除故障的手动葫芦和中心筒6个手动葫芦吊钩，使原有27个手动葫芦承载减为20个，各受力点承载量增大且受力不均；
（2）施工单位未按照施工方案施工，改变沉降槽拆除顺序，未将中心筒先下降到槽底，致使槽顶（自重33.78吨）吊载增加38吨（中心筒和结疤重量），吊载超重；
（3）施工单位将原设计方案中用于吊装的抱杆由Φ219×10毫米改为Φ159×5毫米（抱杆来源），且吊耳孔切割形状不规则，未作打磨处理，造成槽体顶盖下降过程中抱杆弯曲破坏，吊耳受力超载；
（4）施工人员不按规定系安全带，违章操作。
2.间接原因
（1）监理人员未有效履行监理职责，发现施工单位改变施工方案未制止，未组织相关人员对抱杆和吊耳验收；
（2）施工方案不完善，未考虑中心筒结疤重量，未对抱杆和吊耳进行受力计算、并对吊耳设置做出明确规定；
（3）施工单位对施工人员安全教育不到位，施工人员安全意识淡薄，防范意识差；
（4）中标联合体对施工单位监督不严，未对施工作业人员进行安全技术交底；
（5）建设单位对总承包方监督不严，未能及时制止其违规行为？。
（三）事故性质
经调查认为，中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统4#槽体拆除顶盖坠落事故是一起建设工程施工重大责任事故。
五、预防与防护措施
“6·22”重大事故后果非常惨痛，为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实安全生产管理责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：
（一）落实企业主体责任，加强作业现场管理
各有关单位要认真吸取事故教训，工程建设单位、工程承包单位对发包的生产经营项目在设计、施工、安装、改造、修理、调试等方面严格执行相关规定。工程施工单位严格按照施工方案要求实施作业，做好检查、验收和记录工作，加强作业现场安全生产管理，加强职工安全生产知识的学习、培训，提高全体员工安全生产意识，严格安全生产规章制度的贯彻落实。监理单位要落实监理责任，严格落实施工方案规定要求。
（二）规范建设工程相关方管理，严格履行尽责
强化《安全生产法》在安全生产中的地位和作用。要按照国家相关法律法规，对照各自职责，强化责任落实，企业必须履行外包工程安全管理责任，生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
（三）加强对设备设施的检查、检测，确保正常运转
工程建设单位、工程承包单位、监理单位和工程施工单位，要加强设备点检和安全检查，及时发现和消除安全生产隐患；对使用的设施、设备易出现故障，开展预想预测，制定有效的防护制度和改进措施，确保运行良好。
（四）加大安全教育力度，坚决杜绝违章作业
工程建设单位、工程承包单位、监理单位和工程施工单位，施工前严密制定安全技术操作规程，组织安全技术交底，教育、引导员工严格按照安全技术操作规程作业，杜绝习惯性违章行为；针对建设工程项目作业特点，制定防范违章作业行为措施，杜绝违章操作。
（五）加大安全生产应急投入，完善应急救援体系
地方政府和企业要加强应急演练及培训工作，配备专职或者兼职安全生产应急管理人员。开展从业人员岗位应急知识教育和自救互救、避险逃生技能培训，并定期组织考核。政府部门要通过应急资源普查，准确详实掌握应急资源，遇有重大险情，能够有效调集应急救援力量，快速有效救援。
附件1：中铝河南分公司氧化铝四沉降区域4#槽体顶盖拆除 “6.22”重大坠落事故专家组技术分析报告
附件:2：沉降槽18个￠219×10毫米抱杆强度校核
附件3：沉降槽18个￠159×8毫米、现场18个￠159×5毫米抱杆强度校核
附件4：中心筒结疤重量估算
附件5：“6·22”重大坠落事故现场图片
附件1
中铝河南分公司氧化铝四沉降区域4#槽体顶盖拆除“6.22”重大坠落事故专家组技术分析报告
2016年6月22日下午16:20分左右，河南嵩县第六建筑安装公司在中铝河南分公司氧化铝四沉降区域4#槽体顶盖拆除施工过程中，发生坠落事故，造成11人死亡8人受伤（其中2人重伤）。
一、工程概况
“四沉降系统搬迁工程”是中国铝业河南分公司“氧化铝节能减排升级改造项目”的一个子项工程，主要施工内容是将原氧化铝四沉降系统整体拆除、修复后，搬迁至氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统新址重新使用。该项目主要施工内容为沉降系统搬迁项目（含配电室）范围内的建筑、结构、工艺、设备、给排水、暖通、照明等工程（不包括电气、自控仪表）。
沉降槽是氧化铝生产过程将溶出的铝酸钠溶液和赤泥进行液固分离的设备。四沉降系统的每个沉降槽槽体直径22米，高度22米，上段为圆柱状、下段为锥体。
二、有关单位基本情况
1、建设单位
中铝河南分公司年产氧化铝240万吨。河南分公司下设的氧化铝厂有沉降车间等生产部门，沉降车间第四沉降工段于2012年3月投入生产使用，有7个沉降槽。
2、工程承包单位
（1）河南华慧有色工程设计有限公司为中国铝业股份有限公司郑州研究院的子公司，冶金行业（金属冶炼工程）专业甲级，证书编号A141013654，有效期至2020年07月07日。
（2）河南中铝建设工程有限公司为中铝公司长城铝业公司的子公司；建筑工程施工总承包二级资质，证书编号D241034539，有效期至2021年01月05日；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证字［2006］010670-02，有效期至2018年08月06日。
（3）河南中铝装备有限公司为中铝公司长城铝业公司的子公司；机电设备安装工程专业承包三级资质，证书编号B3184041010604-4/3，有效期至2017年11月23日；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证［2014］012712-01，有效期至2017年09月26日。
3、监理单位
山西晋正建设工程管理有限公司，中铝公司山西铝厂下属子公司；冶炼工程、房屋建筑工程、矿山工程监理甲级资质，证书编号E114002358-4/3，有效期至2019年10月11日。
4、工程劳务分包单位
嵩县第六建筑安装公司，建筑工程总承包三级资质，证书编号A3012041032503-4/3，有效期至2020年12月09日；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证［2005］030059-02，有效期至2017年07月29日。
三、事故经过
河南嵩县第六建筑安装公司在氧化铝四沉降区域进行4#槽体顶盖拆除施工时，6月21日，施工人员对拆除方案进行了实验，使用手18个手拉葫芦吊挂在槽顶周围进行拆除下降作业。当下降到0.3米时停止作业，计划到第二天观察情况。6月22日上午，施工人员到现场继续施工。当槽盖下降到1.4米时，有人发现吊装用抱杆有弯曲现象，于是停工由施工现场负责人刘丰伟向上级报告。并且在沉降槽顶部内壁上焊接了四个吊装鼻，把四个手拉葫芦移至下方使用。下午23名施工人员继续在罐顶进行拆除下降作业。16:20分左右，槽顶盖下降到1.6米时，吊挂槽顶盖的一个手拉葫芦突然损坏，现场指挥人员安排更换葫芦，其他施工人员休息，这时槽体顶盖突然坠落，造成11人死亡8人受伤（其中2人重伤）。
四、事故原因
(一)直接原因
1、施工单位擅自改变沉降槽顶拆除方案，没有按施工方案将中心筒先下降到槽底，没有清除中心筒内外壁结疤，致使槽顶（33.78吨）吊载增加37吨（中心筒和结疤重量），施工载荷超重。
2、施工单位将原设计方案中用于吊装的抱杆由Φ219×10毫米擅自改为Φ159×5毫米，22号上午有人发现抱杆出现变形，仍未停工整改继续冒险作业，造成沉降槽下降过程中抱杆拉弯破坏。
3、施工单位在设置手拉葫芦吊耳时，采用10毫米厚钢板，吊耳孔切割形状不规则，受力侧宽度不一致，而且未作打磨处理，吊耳受力超载，导致吊耳剪切破坏。
4、沉降槽顶在下落过程中，有一个手拉葫芦突然损坏，更换时使18个受力点减为17个受力点，作业人员在槽顶盖上走动，使各受力点受力不均、承载突然增大。
(二)主要原因
施工人员违章操作，不按规定系安全带，是造成多人伤亡的。
(三)间接原因
1、监理单位对施工单位擅自改变施工方案，发现问题未制止、未验收，未尽到监理职责。
2、建设单位对施工单位监督不严，未能及时制止施工单位违规操作。
3、施工单位对施工人员安全教育不到位，施工人员安全意识淡薄。
附件2
沉降槽18个￠219×10毫米抱杆强度校核
根据图纸2011.27.01A-SB-1.1（槽顶图、喂料中心筒）结构可知，槽顶结构总重为33.78
t，喂料中心筒部分12.57 t，总重46.35 t，因切割辐射工字钢及槽顶板，遗留在槽顶壁板有2 t，割除喂料中心筒体重7 t，槽顶部分全部重量约在37.35
t；
考虑槽顶加固工字钢1.3
t，及小走台等因素，抱杆提升总重量按42t考虑（起升槽顶盖时，必须将中心筒下落至槽底，所以拆除中心筒时必须清理结疤，才可吊下中心筒）。
槽顶均布18个抱杆，每个抱杆设置一个5t手动葫芦，每个抱杆受力42/18=2.33
t
p>
在偏心拉力P作用下，抱杆横截面内力的最大正应力发生在截面外缘，分别为：
抱杆的压应力：
σ=P/A＋P e
R/IZ≤［σ］
式中P – 为桅杆所受轴力：N
A - 抱杆的截面积：m2
［σ］- 所选用管材的需用应力：MPa
e---吊钩到抱杆中心的偏移
R---抱杆的半径
IZ----抱杆惯性矩
20#钢材料的抗压许用应力［σ］=245MPa
抱杆截面积:
A=π（R2-r2）=3.1415926×（0.1095×0.1095-0.0995×0.0995）=0.006566m2=6566mm2
P =2.33×1000×9.8=22834
N
抱杆的压应力：
σ=P/A＋P e R/IZ
=22834/6566＋22834×330×109.5/3.59×107
=3.48＋22.98
=26.46 MPa
σ=26.46Mpa≤［σ］=245MPa
抱杆的拉应力：
σ=－P/A＋P e
R/IZ≤［σ］
式中P –--
为桅杆所受轴力：N
A --- 桅杆的截面积：m2
［σ］--- 所选用管材的需用应力：MPa
e---吊钩到抱杆中心的偏移
R---抱杆的半径
IZ----抱杆惯性矩
σ=－P/A＋P e R/IZ
=-22834/6566＋22834×330×109.5/3.59×107
=-3.48＋22.98
=19.50MPa
按3倍的安全系数考虑，［σ］=81.6MPa
σ=19.50Mpa≤［σ］=81.6MPa
本抱杆符合强度要求。
附件3
沉降槽18个￠159×8mm抱杆强度校核
根据图纸2011.27.01A-SB-1.1（槽顶图、喂料中心筒）结构可知，槽顶结构总重为33.78
t，喂料中心筒部分12.57 t，总重46.35 t，因切割辐射工字钢及槽顶板，遗留在槽顶壁板有2 t，割除喂料中心筒体重7 t，槽顶部分全部重量约在37.35
t；
考虑槽顶加固工字钢1.3
t，及小走台等因素，抱杆提升总重量按40t考虑。
槽顶均布18个抱杆，每个抱杆设置一个5t手动葫芦，每个抱杆受力40/18=2.22
t
在偏心拉力P作用下，抱杆横截面内力的最大正应力发生在截面外缘，分别为：
抱杆的压应力：
σ=P/A＋P e
R/IZ≤［σ］
式中P – 为桅杆所受轴力：N
A - 抱杆的截面积：m2
［σ］- 所选用管材的需用应力：MPa
e---吊钩到抱杆中心的偏移
R---抱杆的半径
IZ----抱杆惯性矩
20#钢材料的抗压许用应力［σ］=245MPa
抱杆截面积:
A=π（R2-r2）=3.1415926×（0.0795×0.0795-0.0715×0.0715）=0.003795m2=3795mm2
P =2.22×1000×9.8=21756
N
抱杆的压应力：
σ=P/A＋P e R/IZ
=21756/3795＋21756×250×79.5/1.08×107
=5.73＋40.03
=45.76 MPa
σ=45.76Mpa≤［σ］=245MPa
抱杆的拉应力：
σ=－P/A＋P e
R/IZ≤［σ］
式中P –--
为桅杆所受轴力：N
A --- 桅杆的截面积：m2
［σ］--- 所选用管材的需用应力：MPa
e---吊钩到抱杆中心的偏移
R---抱杆的半径
IZ----抱杆惯性矩
σ=－P/A＋P e R/IZ
=-21756/3795＋21756×250×79.5/1.08×107
=-5.73＋40.03
=34.3 MPa
按2倍的安全系数考虑，［σ］=122.5MPa
σ=34.3Mpa≤［σ］=122.5MPa
本抱杆符合强度要求。
沉降槽现场施工使用的18个￠159×5mm抱杆强度校核
现场抱杆尺寸实为为￠159×5左右，槽顶抱杆提升总重量按42t考虑,槽顶均布18个抱杆，每个抱杆设置一个5t手动葫芦，每个抱杆受力42/18=2.33
t
1、抱杆的压应力
σ=P/A＋P e R/IZ
=92.88 MPa
2、抱杆的拉应力：
σ=－P/A＋P e R/IZ
=74 MPa
3、抱杆危险截面的弯曲应力为
M弯矩为1.43×107Nmm
截面的抗弯截面系数W=9.03×104
弯曲应力为159
Mpa≥［σ］=122.5Mpa
弯曲应力不满足2倍的安全系数要求
附件4
中心筒结疤重量估算
中心筒尺寸：直径6.766米，筒体高6.56米。
结疤情况：中心筒内外壁结疤厚度约40～60毫米，主要成份是二氧化硅和氧化钙，按平均厚度50毫米，结疤比重2.32t/m。中心筒上部约有800毫米范围内没有结疤。结疤长度为5200毫米左右。
结疤重量计算：G＝a×b×c×ρ
G＝6.766×3.14×5.4×（0.05×2）×2.32
≈26.62（吨）
中心筒原重量12.576（吨）
中心筒加结疤重量约为：39.2吨。
附件5
“6·22”重大坠落事故现场图片
1.中心筒6个手拉葫芦在作业中被摘除的情况
2.“6·22”重大坠落事故现场图片
