一、事故背景：

事发当天，鼓风炉零点班在生产中设备出了故障，零点班和白班进行了处理，４点班把鼓风炉缸装上，加底焦39批，。每批70公斤，没有加铜料，鼓风炉的鼓风机一直开着，因炉子的直烟道上盖开着，鼓风炉的煤气大部分从直烟道溢出，也有一部煤气进入烟道，并经水平烟道管路进入收尘间。

二、事故经过：

死亡人，张xx，男，37岁，原瀍河冶炼厂一车间炉工。

1983年2月20日，冶炼厂一车间王xx、李xx、韩xx上四点班，交接班时，白班韩xx对张xx说：“收尘定南排收尘布袋中，从西数第九行，从南数第三个袋子没绑”。22时，张从值班室出来，没有多长时间，又回到值班室转了一圈就走了，从此，就未见他。21日凌晨二点多钟，王、李两人在收锌台上找到了张。张已倒在北排从西数第八、九行之间的收尘袋间，身子已凉，停止了呼吸，当即送瀍河医院，抢救无效死亡。

三、事故原因分析：

１、主要原因，张xx违反了安全操作规程，纪律松驰；

２、工作环境恶劣，设备设计不佳，存在CO泄露隐患，造成CO毒气在敞开式收尘室内聚集溢散，是事故发生的重要原因。

四、事故处理结果：

１、一车间主任，管理不严，贯彻安全规章制度不力，思想麻痹，为教育本人，责令写出书面检查并给予行政警告处分。

２、瀍河冶炼厂副书记，对不安全因素整改抓得不紧，对劳动纪律、规章制度执行情况检查不严，对此次死亡事故负有重要责任，本应给予处分，但本人在全厂班组长以上干部大会上检查深刻态度好，故免于行政处分，扣发３个月奖金。

３、厂部对此项工程的改造抓得不紧，负有领导责任，由副厂长代表厂领导在全厂班组长以上干部大会上进行检查。

五、；事故给我们的启示：

1、在操作过程中，一定要严格遵守安全操作规程，追守劳动纪律；工作中要及时沟通信息，相互配合好。

２、领导要高度重视安全工作，对存在的隐患和设备缺陷，一定要舍得资金投入，及时消除隐患，提高生产环境的安全程度。

洛阳安环师：http://www.esafety.com.cn/blog  2011-01-12