1、 调查。查出问题的所在。即要查清什么时间在什么地点又是怎样出了偏差的。
2、 事实确认。调查和事实确认是连贯的,调查清楚了也就进入了事实确认阶段。这中 间有一个反复核对,收集证据的过程。调查和事实确认都是属于发现问题的范围,所以也可以看成一个阶段中的两个步骤,是由浅入深,逐步落实问题的一个整体。
3、查明原因。即着眼于能证明事实的证据。这是解决问题的第一步。“原因”,是人的和物的两方面原因。人的失误和物的故障则表现为不安全行动和不安全状态。要查清构成人与物两方面原因,即是要找出管理上有缺欠的本质原因上。所以,应把查原因的重点放在管理人,对管理上存在的问题加以剖解分析。
4、原因评价。没有只存在一个原因的结果,许多事故都是由几个原因促成的。另外,拟定一个预期目标,即要有物质条件的改善,又要修订作业标准,而且还要培训工人,这些因素都没障碍才能促成目标的实现。无论是事后追查型问题,还是预期目标型问题,企图一次把全部原因和障碍都找出来一揽子加以解决是不现实的。所以必须按重要性、迫切性设定一个先后顺序。这个步骤就是原因评价。
整理出的事故原因(事后型)和障碍要点(预期型)则称之为“问题要点”。而“问题要点”,是和“问题”有本质差异的。前者指的是由原因和障碍要点带来的那些问题以及解决问题所遇到的障碍条件而言。整理出的问题要点是按轻重缓急定出的解决问题的顺序。
5、研究对策。从“原因评价”选出的问题,分为软件和硬件两个方面去研究解决办法。因为要研究排除问题的对策,必须反过来追朔问题的发生经过,以找出解决的途径。
6、实施对策。就是有针对性的措施和办法。办法一经确定,就要组织人力物力去付诸实现。所以要有实施的负责人,实施程序和完成日期。
7、评价。有一个实施的计划程序仅是第一步,还要“评价”。即在观察措施计划实施的效果的同时,要评定措施的完善程度和检查有无缺欠。对实施的不合理之处,在检查评定之后要加以纠正。
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