邯钢动力厂氮气窒息事故

　　一、事故经过:

　　2006年4月26日上午，邯钢动力厂检修车间钳工二班恢复对水站2#旁滤器进行月度计划检修。8:50分水站职工用氮气对3#旁滤器进行反冲洗时，看到检修车间二班钳工班长林x等人前来检修，就对林x说等反冲洗完再检修，林x说“没问题，我们加着盲板呢”，并于9:05分从2#旁滤器灌顶人孔顺着罐内梯子进到罐内，然后倒地，联保互保人员副班长朱xx在罐口见状后下去拉林x，也倒在罐内，其他人员急忙采取措施将二人救出，并送邯钢医院抢救，朱xx经抢救无效于当日死亡，林x经抢救无效于27日23时40分死亡。

　　二、事故原因:

　　1、2#旁滤器和3#旁滤器连通管虽加装了盲板，但没有固定，导致3#旁滤器反冲洗氮气窜入2#旁滤器;

　　2、检修人员违章作业，进入旁滤器没有随身携带测氧仪，也没有采取其他任何手段进行氧含量分析;

　　3、现场强制通风的轴流风机虽已安装但未打开;

　　4、恢复检修未续办检修作业票。

　　武钢冷轧厂炉内氮气窒息事故

　　一、事故经过:

　　2005年6月6日16时左右，武钢股份公司冷轧厂连退机组检修完，机组人员准备进行水淬槽的拉带工作时，甲班班长刘某进入水淬槽内，被从炉内泄漏到水淬槽内的氮气窒息晕倒;当班职工王某等2人发现后，立即进入槽内施救，因不同程度地吸入了氮气，他们也出现身体不适症状。送医院后，经医护人员全力抢救，刘某因窒息时间长，抢救无效死亡。

　　二、事故原因:

　　职工对氮气的窒息危害性认识不足，在没有判定槽内是否有氮气的情况下就冒然进入槽内作业，且没有采取防氮气事故的措施。

　　冶钢“1.12” 氮气窒息事故

　　2004年1月12日下午3时40分左右，中国第十七冶金建设公司冶钢项目部 下称十七冶 在冶钢股份公司炼铁厂一号高炉煤气管道 管径1.6m 与二号高炉煤气管道实施对接过程中，发生一起氮气窒息事故，造成施工人员1人死亡，抢救人员2人死亡。直接经济损失 30 万元。

　　1.事故经过

　　2003年3月20日，十七冶与冶钢签订了2# 380m3高炉工程总包合同协议书。工程期限，开工日期:2003年3月20日，竣工日期: 2003年10月8日。因资金及其它原因的影响，使工期顺延。为确保 2004年1月16日2#高炉出铁，2#高炉项目指挥部于2004年1月11 日召开专题会，会议决定1月12日1#高炉煤气管道与2#高炉煤气管道实施对接，要抓紧施工，煤气管道 8 小时后要恢复通气，并规定甲方 冶钢 负责管道煤气吹扫，乙方 十七冶 负责煤气管道对接。

　　1月12日上午8:00冶钢煤气监护及公安消防人员按指令集结到位， 9:30高炉休风，开始氮气吹扫，11:30经煤气防护站防护工宋华检测，煤气浓度检测合格，符合动火条件，由消防员袁才惠开出动火票。 11:40冶钢高炉项目部现场技术员柯显锋通知十七冶高炉项目部现场技术员王国军，煤气管道内煤气已吹扫干净，可以动火。于是，王国军就派方国胜、范中辉等人上到管道进行气割，12:10左右，方国胜出现恶心、呕吐，就下到地面休息约20分钟后又上到管道上，范中辉接着气割，5分钟左右晕倒在三通口旁，站在旁边的方国胜发现后立即扶他下来休息。王国军看到这种现象后对柯显锋说，气割人员恶心、呕吐，是不是管道内煤气没有吹扫干净，于是，柯显锋再次喊来煤气检测人员重新测试，检测结果煤气浓度符合要求，但在上面进行焊接的周亚也出现呕吐现象，这时王国军对他们说，不要干了。

　　当天下午14:45，冶钢炼铁厂副厂长项目部副经理黄献党发现管道无人施工，于是就打电话给十七冶项目部副经理程彪说，你们管道施工队为啥停工不干，程彪说我们的同志在管道上施工感到不舒服，是不是管道内的煤气没有吹扫干净，黄献党说，不可能吧!我们机制公司在那边施工怎么没有出现不舒服的现象，要不我们提供氧气呼吸器，并派人监护。这时柯显锋从炼铁厂拿来一套氧气呼吸器，交给十七冶管道队苏传景工段长，苏传景让方国强戴上氧气呼吸器进行切割。切割成三块 两小块是上午切割的，下午切割一大块 ，切割下的三块钢板均掉入煤气管道内，切割完后，方国强戴着氧气呼吸器进入管道将掉入管道内的钢板捡起，捡出两块较小的钢板后就感到人很难受，就爬出来休息，对柯显锋说，大的弄不动，留在管道内也无大碍，算了吧，柯显锋说，不行，要捡出来，大约在15:40左右，方国强第二次进入管道内，系好绳子准备吊出钢板，在洞口牵拉绳子的姜永刚、蔡云看到方国强倒在管道内，就喊人，此时冶钢公安处的袁才惠急忙通知守护在施工现场的煤气防护站工作人员，这时煤气防护站的桂卫国立即佩戴准备好的氧气呼吸器第一个下去救人，接着煤气防护站胡年平戴氧气呼吸器也下到管道内，不到 2 分钟时间，桂卫国、胡年平相继晕倒在管道内。

　　管道外蹲满了冶钢炼铁厂的员工和冶钢消防队员全力施救，紧接着冶钢煤气防护站班长曾伏戴上氧气呼吸器系着安全绳进入管道内救人，并几次托起胡年平未能成功，最后也昏迷了，被蹲在管道口的人员救出。

　　蹲在管道口救人的袁才惠、胡先蕊、郭敏等也发生轻度昏迷现象。此时赶到现场指挥抢救工作的冶钢集团公司付柏树副总经理看到事态继续发展下去的严重性，决定管口停止救人，从管道侧面切开一洞口实施抢救，大约17:10分从管道侧面洞口将倒在管内的三人救出，迅速用救护车送往冶钢医院抢救，经抢救无效，先后于17:40分左右死亡。

　　2.事故发生原因及性质

　　一 直接原因

　　从业人员对煤气管道内富含高浓度的氮气认识不清，盲目进入管道内作业及抢救是导致事故发生的直接原因。

　　二 间接原因

　　1 十七冶在实施管道对接施工方案设计时，对现场施工技术设计方案和安全防范措施考虑不细致。 经调查，十七冶在现场施工技术设计方案中对被切割下的钢板没有考虑加焊挂位，导致切割下的钢板掉入管道内，当施工人员进入管道内捡钢板时，没有制订特殊的安全防范措施，导致发生氮气窒息事故。

　　2 对氮气的性质缺乏认识 氮气性质比较稳定，本身无毒，但能在密封空间内置换空气，当氮气在空气中的分压升高，则可引起窒息。据调查，冶钢煤气防护站的职工，平时只注重对煤气 一氧化碳 的救护方法进行培训、演练，而对氮气及相关气体缺乏正确认识，以至出现紧急情况时措手不及，导致抢救时使事故扩大。

　　3 氧气呼吸器缺乏日常维护保养和定期检测校验 对事故中死亡的三名同志使用的氧气呼吸器，事后委托鄂东南区域矿山救护队对已经使用过的三台氧气呼吸器进行技术鉴定，鉴定的结论是“依据呼吸器检查标准，判定三台AHG-2 型氧气呼吸器多项维护保养均不合格。”

　　4 未制订应急救援预案 经调查， 2 # 380m3高炉工程总承包方十七冶，对煤气管道对接未制定施工现场生产安全事故应急救援预案，以致出现突发事件，现场恐慌、盲目抢救，使事故进一步扩大。

　　三 事故性质

　　这是一起因工程施工单位施工设计方案考虑不仔细，审查人员对设计方案审查不严，从业人员对氮气吹扫后煤气管道内富含高浓度氮气的危害性认识不清，在未制定现场生产安全事故应急救援预案的情况下，盲目进入管道内作业及抢救而发生的重大责任事故。

　　中国第四冶金建设公司“3.21”较大死亡事故

　　事故经过

　　2009年3月21日8:30，按业主预先安排，由中国第四冶金建设公司土建工长闻x带领两名民工王xx、王xx到除盐水池 长20米、宽4，6米、高3?65米，容积约320立方米 进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点 池内剩余水深约0?5米左右 ，到现场后，闻x找到电工安x安装潜水泵，排除池内剩余水直至中午。13:45左右，闻x带领两名民工回到现场进行渗漏修复作业。 王xx与闻x先后下到池底，相继晕倒，在除盐水池外的王xx发现下去的人员倒地后，随即喊人救助，在此区域作业的中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部电工安x听到王xx呼喊声后，马上寻找其他人进行救助，途中遇到中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部电工张xx，告知此事，然后直奔二冷泵处找到中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部郭xx段长，说除盐水池出事了，有人晕倒，在安x寻找其他人进行救人时，民工王xx、电工张xx也先后下池救人，均晕倒在除盐水池内，安x返回除盐水池后也下去救人，当顺爬梯下到一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常就顺爬梯回到池上，这时郭xx带领杨xx等人来到事故现场，在郭xx向项目部负责人电话汇报时，杨xx下到池内救人，也倒在池内，至此，除盐水池内共5人窒息晕倒。

　　事故性质和事故原因

　　一 事故性质

　　中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部土建工长闻x、农民工王xx虽按要求准备了通风换气用的轴流风机，但实际工作时没有使用，在不明池内环境情况下，冒然进入池内进行作业，违反了《缺氧危险作业安全规程》，导致闻x、王xx在严重缺氧环境下窒息晕倒，中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部农民工王xx、电工张xx、管工杨xx盲目施救，致使事故扩大。

　　事故调查组认定:这是一起因中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部现场施工作业人员对除盐水池内部环境危险性认识不足，违反《缺氧危险作业安全规程》作业，且事故发生后又盲目施救，导致多人缺氧窒息死亡的较大生产安全责任事故。同时，事故发生后，中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部未按规定及时向当地政府和安监部门上报，造成事故的迟报。

　　二 直接原因

　　中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部土建工长闻x在带领民工王xx进入除盐水池内作业时;违反《缺氧危险作业安全规程》GB8958一2006，第5?1?1当从事具有缺氧危险场所作业时，按照先检测后作业的原则和第5?3?2在缺氧环境的作业场所，必须采取充分的通风换气措施的规定。中国第四冶金建设公司作业人员虽在作业前按要求准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工作时没有使用，在不明池内环境情况下，冒然带人进入池内进行作业。专家组认为事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡。

　　三 间接原因

　　1、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案。

　　2、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低。

　　3、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大。

　　4、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部在作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的安全监管。

　　5、首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部安全监管不到位。

　　警示1:制定安全措施重要，严格落实更重要。施工、检修设备前，必须严格落实已制定的安全措施。

　　警示2:盲目施救造成事故扩大。盲目施救的过程从本质上暴露出职工对作业场所危险有害因素了解甚少，缺乏基本的危险有害因素辨识知识和辨识能力。

　　警示3:员工危险气体(尤其是氮气)知识缺乏，必须对从业人员进行危险气体知识、风险识别知识和安全知识教育和培训。

　　警示4:受限空间作业应引起足够重视，作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业过程应严格落实受限空间作业安全规范中的相关要求。

　　警示5:维修、检修期间易发生事故，维修、检修应采取有效的安全防护措施。