1)事故经过

　　1995 年 5 月 18 日下午2 点，当班生产副厂长王某组织 8 名工人接班工作，接班后氧化釜(釜内主要原料为醋酸)继续通氧氧化，当时釜内工作压力 0.75MPa，温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班班长钟某在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟某就离开现场 去冲洗眼睛。之后工人刘某、星某在王某的指挥下，用扳手去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘某、星某将螺母紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王某同意，刘某将手中的两只扳手脚给现场的工人陈某，自己去修理间取管钳，当刘某离开生产车间 45 秒左右，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟某、刘某离开生产车间之外，其余 7 人全部陷入火中，副厂长王某、工人李某当场烧死，陈某、星某在医院抢救过程中死亡，3 人重伤。

　　2)事故原因

　　(1)直接原因： 经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故得发生，是由于氧化釜搅拌 器转动轴密封填料泄漏，生产副厂长王某指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(主要成分时醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与 空气形成爆炸性混合气体，遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。 因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王某违章指挥，工人无知作业。

　　(2)间接原因：

　　①管理混乱， 生产无章可循。 该厂未制定任何与生产工艺相适应的安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，未依法建立各项劳动安全卫生 制度没，有任何安全防范措施。

　　②工人未经培训，仓促上岗。该厂操作工人全部为新招用的外来劳动力，没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，未经培训及上岗工作，不懂安全操作规程，也不知道本企业的生产操作要求。

　　③生产项目未办理任何报批手续，企业不具备安全生产条件。该厂自 94 年 5 月起生产对硝基甲苯，未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬 迁改造未经过消防部门的批准，未进行“三同时”审查验收;工艺过程中最危 险的要害设备是由无证厂家生产的压力容器，无任何设备资料就违法使用;生产现场混乱，生产原料与产品混放，整个企业不具备从事化工生产的安全生产 基本条件。