一、事故调查的基本原则
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条的规定,事故调查工作必须坚持以下原则:
(一)实事求是的原则
实事求是,是唯物辩证法的基本要求。事故调查工作必须坚持实事求是,坚决克服主观主义,保证做到客观、公正。一是必须全面、彻底查清生产安全事故的原因,不得夸大事故事实或者缩小事故事实,更不得弄虚作假;二是在认定事故性质、分析事故责任时一定要从实际出发,要在查明事故原因的基础上,根据实际情况明确事故责任;三是在提出对事故责任者的处理意见时,一定要实事求是,不得从主观出发,不能感情用事,要坚持以事实为依据,以法律为准绳,要根据事故责任划分,按照法律、法规和国家有关规定对事故责任人提出处理意见;四是总结事故教训、落实事故整改措施要实事求是,总结教训要准确、全面,落实整改措施要坚决、彻底。
(二)尊重科学的原则
尊重科学,是事故调查工作的客观规律。生产安全事故调查工作具有很强的科学性和技术性,特别是事故原因的调查,往往需要做很多技术上的分析和研究,利用很多技术手段,如进行技术鉴定或试验等。尊重科学,一是要有科学的态度,不主观臆想,不轻易下结论,防止个人意识主导,杜绝心理偏好,努力做到客观、公正;二是要特别注意充分发挥专家和技术人员的作用,把对事故原因的查明、事故责任的分析、认定建立在科学的基础上。
二、事故调查工作的职责划分
我国生产安全事故调查工作实行“政府统一领导、分级负责”的原则,《生产安全事故报告和调查处理条例》对不同等级事故组织事故调查的责任分别做了规定。同时,考虑到火灾、道路交通、水上交通等行业或者领域的事故调查处理已有专门法律、行政法规,《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十五条规定:“特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理,有关法律、行政法规或者国务院另有规定的,依照其规定。”根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和有关法律、行政法规或者国务院的有关规定,生产安全事故调查工作的职责分工大致如下:
(一)特别重大事故的调查
特别重大事故由国务院或者国务院授权的部门组织事故调查组进行调查。由国务院直接组织事故调查组进行调查的特别重大事故,事故调查组组长既可以由国务院有关领导同志担任,也可以由国务院指定有关部门负责同志担任。近年来发生的特别重大事故,一般是由国务院批准成立事故调查组进行调查。
(二)重大事故以下等级事故的调查
1.普通事故的调查。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条的有关规定,重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组成事故调查组进行调查,也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的事故,县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
2.煤矿事故的调查。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十五条和《煤矿安全监察条例》第十八条“煤矿发生伤亡事故的,由煤矿安全监察机构负责组织调查处理”的规定,煤矿发生重大事故,由省级煤矿安全监察机构组织事故调查组进行调查,省级人民政府及其有关部门参加调查;发生较大事故、一般事故,由负责监察事故发生地煤矿的煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查,有关地方政府和有关部门参加调查。
3.铁路交通事故的调查。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十五条和《铁路交通事故应急救援调查处理条例》第二十六条的有关规定,铁路发生重大事故由国务院铁路主管部门组织事故调查组进行调查,较大事故和一般事故由事故发生地铁路管理机构组织事故调查组进行调查;国务院铁路主管部门认为必要时,可以组织事故调查组对较大事故和一般事故进行调查。根据事故的具体情况,事故调查组由有关人民政府、公安机关、安全生产监督管理部门、监察机关等单位派人组成,并应当邀请人民检察院派人参加。
4.跨行政区域发生的事故的调查。特别重大事故以下等级事故,事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的,由事故发生地人民政府负责调查,事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。
(三)上级政府可以调查下级政府负责调查的事故
上级人民政府认为必要时,可以调查由下级人民政府负责调查的事故。一般情况下,由下级人民政府负责调查的事故有下列情形之一时,可以由上级人民政府组织事故调查组进行调查:
(1)事故性质恶劣、社会影响较大的;
(2)同一地区连续频繁发生同类事故的;
(3)事故发生地不重视安全生产工作、不能真正吸取事故教训的;
(4)社会和群众对下级政府调查的事故反响十分强烈的;
(5)事故调查难以做到客观、公正的。
(四)因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化的事故的调查
自事故发生之日起30日内(道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内),因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化,依照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定应当由上级人民政府负责调查的,上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。
三、事故调查组的组成
(一)事故调查组的组成原则
事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况,事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成,并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
(二)事故调查组成员的基本条件
事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长,并与所调查的事故没有直接利害关系。所谓没有直接利害关系,是指事故调查组成员与事故发生单位没有直接利害关系,与事故单位的主要负责人、主管人员、有关责任人没有直接利害关系。事故调查组组成时,发现被推荐为事故调查组成员的人选与所调查的事故有直接利害关系的,组织事故调查的人民政府或者有关部门应当将该成员予以调整;事故调查组组成时,有关部门、单位中与所调查的事故有直接利害关系的人员应当主动回避,不应参加事故调查工作;事故调查组组成后,有关部门、单位发现其成员与所调查的事故有直接利害关系的,事故调查组应当将该成员予以更换或者停止其事故调查工作。
(三)事故调查组组长的产生
事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定,也可以由授权组织事故调查组的有关部门指定,事故调查组应当根据事故的具体情况和事故等级,设事故调查组副组长1~3人,副组长一般情况下应当是有关地方政府或者有关部门的负责人,副组长在事故调查组成员中产生,协助组长开展事故调查工作。对一般等级的事故可只设组长一名,不再设置副组长。
(四)事故调查组应当明确的几个问题
1.事故调查组的组成必须依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定执行;
2.事故调查组的成员履行事故调查的行为是职务行为,代表其所属部门、单位进行事故调查工作;
3.事故调查组成员都要接受事故调查组的领导;
4.事故调查组聘请的参与事故调查的专家,也是事故调查组的成员。
四、事故调查组的职责及权利
(一)事故调查组的职责
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,事故调查组履行下列职责:
1.查明事故发生的经过
(1)事故的具体时间、地点;
(2)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5)事故报告经过;
(6)事故抢救情况;
(7)事故善后处理情况;
(8)其他与事故发生经过有关的情况。
2.查明事故发生的原因
(1)事故发生的直接原因;
(2)事故发生的间接原因;
(3)事故发生的其他原因。
3.查明人员伤亡情况
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业人员分布情况;
(2)事故发生时人员涉险情况;
(3)事故当场人员伤亡情况及人员失踪情况;
(4)事故抢救过程中人员伤亡情况;
(5)最终伤亡情况;
(6)其他与事故发生有关的人员伤亡情况。
4.查明事故的直接经济损失
(1)人员伤亡后所支出的费用,如医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资等;
(2)事故善后处理费用,如事故处理的事务性费用、现场抢救费用、现场清理费用、事故罚款和赔偿费用等;。
(3)事故造成的财产损失费用,如固定资产损失价值、流动资产损失价值等。
5.认定事故的性质和事故责任
通过事故调查分析,对事故的性质要有明确结论。其中对认定为自然事故(非责任事故或者不可抗拒的事故)的可不再认定或者追究事故责任人;对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任:
(1)直接责任者,即其行为与事故发生有直接责任的人员,如违章作业人员。
(2)主要责任者,即对事故发生负有主要责任的人员,如违章指挥者。
(3)领导责任者,即对事故发生负有领导责任的人员。
6.提出对事故责任者的处理建议
通过事故调查分析,在认定事故的性质和事故责任的基础上,提出对事故责任者的处理建议。对事故责任者的处理建议一般包括以下内容:
(1)对事故责任者的行政处分、纪律处分建议;
(2)对事故责任者的行政处罚建议;
(3)对事故责任者追究刑事责任的建议;
(4)对事故责任者追究民事责任的建议。
7.总结事故教训
通过事故调查分析,在查明事故原因和事故单位在安全生产管理上存在的问题及漏洞,认定事故性质和事故责任的基础上,要认真总结事故教训,要针对安全生产管理、安全投入、安全条件等方面存在的不足和漏洞,查找事故根源:
(1)事故发生单位应该吸取的教训;
(2)事故发生单位主要负责人应该吸取的教训;
(3)事故发生单位有关主管人员和有关职能部门应该吸取的教训;
(4)从业人员应该吸取的教训;
(5)政府及其有关主管部门应该吸取的教训:
(6)相关生产经营单位应该吸取的教训;
(7)社会公众应该吸取的教训。
8.提出事故防范措施和整改意见
在事故调查分析的基础上,针对事故发生单位和政府监管工作中存在的问题,提出事故防范措施和整改建议。
9.提交事故调查报告
在事故调查组全面完成事故调查任务的前提下,提出事故调查报告。该调查报告必须经事故调查组全体成员讨论通过并签名。
(二)事故调查组的职权
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条的有关规定,事故调查组在履行事故调查职责时有以下权利:
1.有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守,并应当随时接受事故调查组的询问,如实提供有关情况。
2.有权获得相关文件、资料。事故调查组根据事故调查工作的需要,有权向事故单位和相关部门、单位及个人调阅、复制相关文件、资料,有关单位和个人必须及时、如实提供,不得拒绝。
3.事故调查组在事故调查中发现涉嫌犯罪的,事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。
五、事故调查组成员的行为规范
《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十八条对事故调查组成员的行为规范做了明确规定。
1.事故调查组成员要有品德操守。事故调查组成员不管来自哪个部门和单位,均是事故调查组的一员,在参加事故调查工作中要讲诚信,要公正地开展事故调查工作,要全面了解事故调查中的有关情况,不得偏听、偏信,影响事故调查。
2.事故调查组成员要有工作操守。事故调查组成员要恪尽职守,兢兢业业,严格履行职责,充分发挥专业特长和技术特长,按时、高质量地完成调查组分配的调查任务。
3.事故调查组成员要守纪、保密。事故调查组成员要遵守事故调查组的纪律,服从事故调查组的领导,廉洁自律,认真负责,协调行动,听从指挥,同时,要严格保守事故调查中的秘密。
4.事故信息发布工作,应当由事故调查组统一安排,未经事故调查组组长允许,事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。
六、事故调查常用工作方式和调查方法
(一)事故调查的常用工作方式
对重大事故、特别重大事故的调查,一般在调查组中设置若干工作小组,每一工作小组负责某一方面的具体调查工作,通常分设综合组、技术组、管理组等。各工作小组的分工大致如下:
1·综合组。主要负责资料搜集和保管、信息报送、协调内务、对外联络、宣传报道、汇总材料、协助善后工作、写出事故调查报告。
2·技术分析组。主要负责现场勘察、收集现场资料和物证,对事故现场技术状况进行分析,为事故抢救工作提供决策支持,并对事故的技术原因进行分析,认定事故性质,写出技术调查报告。
3·管理调查组。主要负责调查生产经营单位和相关部门在安全生产管理、安全培训和政府监管监察等方面存在的问题,并负责提出对责任人的处理建议,写出管理组调查报告。
上述三个工作小组中,调查工作任务最重的是技术分析组和管理调查组。技术分析组的工作涉及到对事故的分析是否准确,能够经得起历史考验的问题。在对一些复杂事故的分析中,特别是在争议比较大的情况下,可能还要通过试验或模拟分析的方法进行论证。管理调查组的工作涉及到生产经营单位在安全生产法律法规执行、制度落实等方面存在的问题,直接涉及到有关责任人员的处理,并往往影响事故结案的时间。
(二)事故调查常用的工作方法
在开展事故调查工作中,关键是要重证据,重第一手材料,《企业职工伤亡事故调查分析规则》对此作出了专门规定。因此,调查组开展工作时,应首先查看事故现场,封存有关技术档案和记录,找当事人谈话做好笔录,根据需要复印有关材料,针对不同情况,对照有关法律法规,查找在制度建设上、管理工作上、生产技术和工艺上等存在的问题,举一反三,反过来查找安全生产监督管理工作方面存在的问题,弥补缺陷,调整和完善国家有关法律法规,改进工作方法,强化监督管理,杜绝同类事故的发生。
1.事故调查的取证
事故发生后,在进行事故调查的过程中,事故调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节,这在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中作出了明确的规定,主要有以下几个方面。
(1)现场处理
1)事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。
2)认真保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破坏。
3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。
(2)物证搜集
1)现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物等。
2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,。注明地点、时间、管理者。
3)所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。
4)对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
(3)事故事实材料的搜集
1)与事故鉴别、记录有关的材料
①发生事故的单位、地点、时间;
②受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种 工龄、支付工资的形式;
③受害人和肇事者的技术状况,接受安全教育情况;
④出事当天,受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);
⑤受害人和肇事者过去的事故记录。
2)事故发生的有关事实
①事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;
②使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;
③有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;
④关于工作环境方面的状况。包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;
⑤个人防护措施状况,应注意它的有效性、质量、使用范围;
⑥出事前受害人或肇事者的健康状况;
⑦其他可能与事故致因有关的细节或因素。
(4)证人材料搜集
事故发生后,要尽快找被调查者搜集材料,认真询问当事人。对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。
(5)现场摄影及绘图
1)显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
2)可能被清除或被践踏的痕迹,如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
3)事故现场全貌。
4)利用摄影或录像,提供较完善的信息内容。
5)必要时,绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
2.技术鉴定
事故调查中需要进行技术鉴定的,事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时,事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计人事故调查期限。
事故发生不仅涉及人的操作行为、管理行为等,而且会涉及生产作业环境的安全状态和设备、设施的安全状况,在事故调查中进行技术鉴定往往是确定事故发生的直接原因的有效途径和技术支持。
3.事故调查常用的技术方法
事故调查常用的技术方法有故障树分析方法、故障类型和影响分析方法和变更分析方法。第四章已经介绍了一些方法,这里只介绍变更分析方法。
从变更分析方法的名字就可以看出,该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查,查找原因,调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析,以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤:
(1)确定问题,即发生了什么。
(2)相关标准、规范的确立。
(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述,即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。
(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。
(5)辨明变更的特点、特征及具体情况。
(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表。
(7)从中选择最可能的变更原因。
(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。
4.事故分析
对一起事故的原因分析,通常有两个层次,即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷,或者环境的因素。分析事故时,应从直接原因人手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。在事故原因分析时通常要明确以下内容:
①在事故发生之前存在什么样的征兆。
②不正常的状态是在哪儿发生的。
③在什么时候首先注意到不正常的状态。
④不正常状态是如何发生的。
⑤事故为什么会发生。
⑥事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。
⑦分析可选择的事件发生顺序。
(1)事故原因分析的基本步骤
《企业职工伤亡事故调查分析规则》中,给出了分析事故原因的步骤。
1)整理和阅读调查材料
2)按以下7项内容进行分析
①受伤部位;
②受伤性质;
③起因物;
④致害物:
⑤伤害方式;
⑥不安全状态:
⑦不安全行为。
3)确定事故的直接原因
4)确定事故的间接原因
5)确定事故责任者
(2)直接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定,属于下列情况者为直接原因:
1)机械、物质或环境的不安全状态。见《企业职工伤亡事故分类》附录A中A.6不安全状态。
2)人的不安全行为。见《企业职工伤亡事故分类》附录中A中A.7不安全行为。
(3)间接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定,属下列情况者为间接原因:
1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题;
2)教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识;
3)劳动组织不合理;
4)对现场工作缺乏检查或指导错误;
5)没有安全操作规程或不健全;
6)没有或不认真实施事故防范措施,对事故隐患整改不力;
7)其他。
(三)民事责任
安全生产的民事责任主要是侵权民事责任,包括财产损失赔偿责任和人身伤害民事责任。在《安全生产法》中,有关民事责任的具体规定:
I·第七十九条规定,承担安全评价、认证、检测、检验工作的机构,出具虚假证明,给他人造成损害的,与生产经营单位承担连带赔偿责任。
2·第八十六条规定,生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人,导致发生生产安全事故给他人造成损害的,与承包方、承租方承担连带赔偿责任。
3.第九十五条规定,生产经营单位发生生产安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的,应当依法承担赔偿责任;拒不承担或者其负责人逃匿的,由人民法院依法强制执行。
4.第四十八条规定,因生产安全事故受到损害的从业人员,除依法享有工伤社会保险外,依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的,有权向本单位提出赔偿要求。
(四)《生产安全事故报告和调查处理条例》中有关惩处违法行为方面的规定
《生产安全事故报告和调查处理条例》规定了对事故单位、事故单位主要负责人及有关负责人的处罚、对有关人员及中介机构的处理、对政府及其有关各级人员的处分等内容,体现了安全生产的“重典治乱”。
1.事故发生单位主要负责人的责任
事故发生单位主要负责人在事故发生后,不立即组织事故抢救的,迟报或者漏报事故的,或者在事故调查处理期间擅离职守的处上一年年收人40%至80%的罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。《刑法修正案(六)》第“四”项规定:“在安全事故发生后,负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况,贻误事故抢救,情节严重的,处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑。”
事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依照事故的不同等级,处上一年年收入不同比例的罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
2.事故发生单位及其有关人员的责任
事故发生后,事故发生单位及其有关人员有谎报或者瞒报事故的;伪造或者故意破坏事故现场的;转移、隐匿资金、财产,或者销毁有关证据、资料的;拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的;在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的;或事故发生后逃匿的,对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款;对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成违反治安管理行为的,由公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
事故发生单位的责任依照事故的不同等级,给予不同程度的罚款。如:发生一般事故的,处10万元以上20万元以下的罚款;发生较大事故的,处20万元以上50万元以下的罚款;发生重大事故的,处50万元以上200万元以下的罚款;发生特别重大事故的,处200万元以上500万元以下的罚款。
3.有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门的责任
在生产安全事故发生后,有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门不立即组织事故抢救的,迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的,阻碍、干涉事故调查工作的,或在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
4.对事故发生单位、有关中介机构和人员的处罚
事故发生单位对事故发生负有责任的,由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照;对事故发生单位负有事故责任的有关人员,依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书;事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的,自刑罚执行完毕或者受处分之日起,5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。为发生事故的单位提供虚假证明的中介机构,由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
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