申请部门

动火地点

动火执行人

监火人

动火作业负责人

动火方 式

动火时间

年   月    日     时    分  至     年    月     日     时     分

采样检测时间

  年   月    日     时

年   月    日     时

年   月    日     时

采样地点

分析结果

分析人

危害识别：

序号

主要安全措施

确认人签字

1

用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件

2

断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（    ）块

3

用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清楚易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离

4

罐区内用火点同一圈堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业

5

高处作业应采取防火花飞溅措施

6

清除用火点周围易燃物

7

电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接

8

乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m

9

现场配备消防蒸汽带（  ）根，灭火器（  ）台，铁锹（  ）把，石棉布（  ）块

10

其他安全措施：

特殊动火会签

动火前，岗位当班班长验票签字：                                       年   月   日    时

申请用火基层单位意见

生产、消防等相关单位意见

安全监督管理部门意见

领导审批意见

年    月    日

年    月    日

年    月    日

年    月    日

完工验收：

                          签名：                年      月      日      时      分   

编号

施工地点

所属单位

受限空间名称：

受限空间主要介质

主要危险因素

检修作业内容

所属单位负责人

作业单位

作业负责人

作业人

作业监护人

作业时间

           年   月    日     时    分  至     年    月     日     时     分

采样分析

分析项目

有毒有害

介质含量

可燃气含量

氧含量

取样

时间

取样

部位

分析人

分析标准

分析数据

序号

主要安全措施

确认人签字

1

作业前对进入受限空间危险性进行分析

2

所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人

3

设备经过置换、吹扫、蒸煮

4

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要是采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧

5

相关设备进行处理，带搅拌机的 应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护

6

检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具

7

检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物

8

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量

9

作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等

10

作业监护措施：消防器材（  ）、救生绳（  ）、气防装备（  ）

11

其他补充措施

12

危害识别：

施工作业负责人意见

基层单位现场负责人意见

基层单位领导审批意见

单位领导审批意见

年    月    日

年    月    日

年    月    日

年    月    日

完工验收：签名：                                     年       月      日      时        分     

编号

申请单位

申请人

作业单位

作业地点

电源接入点

电  压

监护人

作业时间

自     年    月    日   时   分  至     年    月    日   时   分止

动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：

　　　　　　　　　　　　　　　　　项目负责人：　　　        年   月   日  时   　分

危害识别：

动土安全措施（执行背面）：

作业负责人：　　　          年   月   日  时   　分

作业地段

负责人意见

负责人：　　　            年   月   日  时   分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：

总图负责人意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　                  年   月   日  时   分

完工验收

  检查

签字：

　　　　                     　 年   月   日  时   分

编号

申请作业单位

工程名称

施工单位

施工地点

用电设备及功率

电源接入点

工作电压

临时用电人

电工证号

监护人

临时用电时间

     年    月    日    时    分  至     年    月    日    时    分

序号

主要安全措施

确认人签字

1

安装临时线路人员持电工作业操作证

2

在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求

3

临时用电的单相和混用线路采用五线制

4

临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m

5

临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设

6

暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m

7

现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施

8

临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护

9

用电设备、线路容量、负荷符合要求

10

其他补充安全措施：

危害识别：

临时用电单位意见

供电主管部门意见

供电执行单位意见

年    月    日

年    月    日

年    月    日

完工验收：           

签名：          年       月      日      时        分