编号：

申请单位

作业地点

申请人

作业高度

作业类别

作业单位

作业人

作业内容

监护人

作业时间

自　　年　　月　　日　　时　　分至　　年　　月　　日　　时　　分

危害识别：

作业单位负责人意见

基层单位现埸负责人意见

基层单位领导审核意见

审批部门意见

签字：

年　月　日　时

签字：

年　月　日　时

签字：

年　月　日　时

签字：

年　月　日　时

完工验收人

签字：

　　　　　　　　　　　　　                      年　 月　 日　 时   分

申请单位

作业单位

断路原因

监护人

断路时间

年    月    日    时   分  至    年    月    日    时     分

危害识别

断路地段示意图：

断路申请单位应采取的安全措施：

断路申请单位负责人（签字）：

                                                            年     月    日    时

断路作业单位应采取的安全措施：

                                     断路作业单位负责人（签字）：

                                                            年     月    日    时

审批部门意见：

                                     审批部门负责人（签字）：

                                                             年     月    日    时

完工验收：

断路申请单位负责人（签字）：                   审批部门负责人（签字）：     

 年     月    日    时                                年     月    日    时

申请单位

作业单位

断路原因

监护人

断路时间

年    月    日    时      至    年    月    日    时

断路地段示意图：

审批部门负责人（签字）：

                                                                 年   月   日

接收单位负责人（签字）：

年   月    日

吊装地点

吊装工具名称

吊装人员

特殊工种作业证号

安全监护人

吊装指挥(负责人)

作业时间

自　　 年   月    日    时　 分  至         年    月    日    时　　分

吊装内容

起吊重物质量(t)

危害识别：

安全措施（执行背面）:

项目单位安全部门负责人

（签字）：

年    月    日

项目单位负责人

（签字）：

年    月    日

作业单位安全部门负责人

（签字）：

年    月    日

作业单位负责人

（签字）：

年    月    日

有关管理部门审批意见：

有关管理部门负责人：（签字）：         

 年    月    日

序号

安   全   措   施

确认人签名

1

作业前对作业人员进行安全教育

2

吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施

3

指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内

4

作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品

5

应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号

6

在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场

7

夜间作业要有足够的照明

8

室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业

9

检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠

10

应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥

11

将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准

12

吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离

13

人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准

14

利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装

15

悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装

16

超负荷或重物质量不明，不准吊装

17

斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装

18

棱角重物没有衬垫措施，不准吊装

19

安全装置失灵，不准吊装

20

用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程

21

作业过程中应先用低高度、短行程试吊

22

作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员

23

作业完成后清理现场杂物

24

吊装作业人员持有法定的有效的证件

25

地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。

26

起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围

27

在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施

28

作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

29

作业高度和转臂范围内，无架空线路

30

人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯

31

在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器

32

现场夜间有充足照明：

    A：36V、24V、12V防水型灯     B：36V、24V、12V防爆型灯

33

作业人员已佩戴防护器具

34

补充措施

许可证编号

检修单位

检修设备名称

检修地点

检修人员

监护人

作业内容

填写人

作业时间

年   月   日   时   分 至       年   月   日   时   分

采样分析

采样时间

检测时间

氧气含量

可燃气体含量

有毒气体含量

分析工

签名

序号

主要安全措施

确认人签名

1

1.     按规程停车，断电，切断检修设备上电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁

2

检查使用的检修工具

3

所有与设备有联系的阀门、管道加盲板隔绝，

4

如设备检修时、需用火、进入受限高间、盲板抽堵、临时用电、高处、吊装则应办理相应作业证及落实安全措施

5

对可燃、有毒、有害物质进行置换、冲洗至分析合格

6

设备检修前30分钟内取样分析检测合格，

7

焊工、电工、压力容器检修人员应持证上岗

8

检修人员穿戴相应的防护用品和使用防护用具；选择配备灭火器

9

作业现埸夜间有充足照明

10

设警示牌並设定警示区域

11

检查工器具，氧气瓶与乙炔气瓶保持安全间距，

补充措施：

危害识别：

施工作业负责人意见

基层单位负责人意见

会签单位意见

建设单位领导审批意见

年   月   日

年   月   日

年   月   日

年   月   日

完工验收：签名：  

                                                    年    月    日    时    分               

装置名称

申请人

施工单位

施工地点

设备、管道名称

介质

温度

压

力

盲板

实施时间

作业人

监护人

材质

规格

编号

堵

抽

堵

抽

堵

抽

危害

识别

盲板位置图：

编制人：                      年    月    日

序号

主要安全措施

生产车间负责人

1

盲板强度、样式符合安全要求

2

作业人员熟知现场有害因素情况

3

作业人员佩戴劳保防护品符合要求、在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中佩戴防酸碱护镜等护品

4

在易燃场所使用防爆工具，严禁使用产生火花的工具进行作业。

5

关闭待检修设备出入口阀门

6

设备管道泄压

7

设备管道介质清空

8

作业时站在上风向并背向作业

9

高处作业时系挂安全带

10

盲板抽堵按图作业，并编号挂牌

11

其他补充安全措施：

机电维修负责人确认意见：

负责人：                       年    月    日

部门负责人审批意见：

批准人：                       年    月     日

完工验收时间：    

 年   月   日   时             验收人：