1、事故调查程序

（1） 收集人证、物证；

（2）了解事故发生场所、事故发生之前和事故发生时正进行的工作活动、所涉及到的人（受伤害者及其他人）的背景情况；

（3） 鉴定事故发生的基本事实；

（4） 综合分析，搞清事故的事件序列；

（5） 追查直接原因背后的管理原因和深层次原因。

在程序进行中，有时需要进行技术鉴定。对于较复杂的过程，需要具备所需的技术知识。

2、 事故调查中的原因分析

（1） 物的原因

在本次事故中，起因物是

起因物的那一部分存在不安全状态

不安全状态是

不安全状态与事故的关系

补充所明（说明中可包括：环境条件如照明、温度、湿度、噪声、粉尘浓度等是否对事故的发生起了作用，起了什么作用；如果事故纯系起因物的设计缺陷造成，指出其名称、型号、参数、厂家、出厂日期、最后检验日期，以及其他必要的说明）：

（2）人（受伤害者或其他人）的原因

在本次事故中，不安全行为是

不安全行为与事故的关系

受过什么形式的安全教育或安全培训，效果（或成绩）如何；如为特种作业人员，是否受过专业培训并获得操作证

补充说明（可包括产生不安全行为的个人因素，如缺乏知识或技术、不正常情绪、反映迟钝、疲劳等，以及其他必要的说明）：

（3）管理原因

1） 对物的管理

事先是否知道起因物存在着不安全状态

如不知道，为什么

如知道，是否采取了消除隐患的措施

如未采取，为什么

如采取了，是什么措施

这种措施能消除隐患

对可能引起事故的其他物的不安全状态，事先是否查明

对现场作业条件，事先采取了什么改善措施

2）对人的管理

对本次事故中的不安全行为，事先是否给过警告或指导

对本次事故中的不安全行为，是否有明确、成文的规章制度或操作规程

具体规定是

对工人进行过与事故内容（不安全行为）有关的安全技术培训

培训内容是

这种培训是否有严格的考核制度

工人的考核成绩

对作业者的工作安排是否不合理（让无资格证者、无经验者、病者、体力不合格者、有生理缺陷者从事某种作业）

3） 对作业程序、工艺过程、操作规程和方法等的管理

作业程序、工艺过程、操作规程和方法本身是否存在不合理或不完善

如果是，什么地方不合理或不完善

为何未做改变或调整

作业程序、工艺过程、操作规程和方法是否标准化（解释）

是否制定有异常或紧急情况下的措施这种措施是

以前是否发生过相同或类似事故

所制定的预防事故重演的措施的简要内容

落实情况

补充所明

上述格式中不安全状态、不安全行为“与事故的关系”可有如下表述：

（1）对事故的发生起了主要作用；

（2）直接引起事故；

（3）间接引起事故；

（4）对事故的发生起了主要作用；

（5）与事故的发生紧密相连；

（6）对事故的发生起了一定作用

起草事故调查程序	有合适的程序和受过培训的人员，以确保及时报告事故和组织事故调查。
事故发生	事故通常是引发如下的事件，或可能适度地造成如下的事件，如：死亡、受伤、火灾、爆炸、设备损失或损坏、歇业、释放、故意违规、法律责任、或媒体关注。
收集资料	在他们离开设施前会见目击者和其它人员。 检查和记录现场情况（做记录、拍照片、绘制草图），以及取样。 注意事故发生时的工艺系统或作业的状况。
组建事故调查小组	他们是在事故发生现场的雇员和承包商、现场监督、有丰富事故调查的领导，以及机械、材料方面的专家等。
绘制时间链	记录事故发生前可能有关的任何事件的时间或提供证据、大概的事故发生时间、事故被发现的时间、和雇员及警报器的响应和反应，以及事故的结束。
集体讨论保护系统	集体讨论所有与事故有关的保护系统，如：辨识在时间链上有关联的硬件和程序保护系统，以及按计划如何满意地完成任务的文件。该表将用于证实引起失效的任何保护系统在事故树中都作了陈述。
确定事故的根本原因	集体讨论所有的可能导致事故的实质因素。 辨识每一个可能的实质因素的人/行为的原因。 辨识每一个实质因素的系统原因。 停止问为什么、什么时候可以恢复“正常”状态，或系统原因是可固定的或变化的
审查保护系统清单	用相反的事故树方法来比较保护系统的清单，以确定陈述在事故树中的任何失去保护的原因。
起草防范措施	起草可以立即防止事故再次发生的初步防范措施，然后针对每一个根本原因起草一个“可执行”的防范措施，关键在于系统是否可接受。
调查文件	包括小组成员及事故概况、调查发现（根本原因）、背景资料（工艺系统是如何操作的）、和防范措施。
分派责任和跟踪执行情况	将防范措施分派给“所有者”，然后确保防范措施已被执行，并用于那些已有的最好防止已知的最高级别的潜在危险。
影响雇员的沟通结果	与雇员分享事故信息以防止类似事故的发生，这些信息至少应包含事故概况、根本原因和防范措施。