第一节 综述
第二节 一、劳动伤亡事故调查分析规则
在进行伤亡事故调查分析时,应按国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442—86)等规定执行。
(一)事故调查程序。死亡、重伤事故,应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查,可参照执行。
1.现场处理:①事故发生后,应尽快救护受伤害者,并采取措施制止事故蔓延扩大;②认真保护事故现场。凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破坏;③为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。
2.物证搜集:①搜集现场物证,包括:破损部件,碎片、残留物、致害物的位置等;②在现场搜集到的所有物件均应贴上标签、注明地点、时间、管理者;③所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭;④对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
3.事故事实材料的搜集。
(1)与事故鉴别、记录有关的材料:
①发生事故的单位、地点、时间;
②受害人的肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;
③受害人和肇事者的技术状况,接受安全教育情况;
④出事当天,受害人和肇事者什么时间开始工作,工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或位置;
⑤受害人和肇事者过去的事故记录。
(2)调查事故发生的有关事实:
①事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;
②使用的材料情况,必要时进行物理性能和化学性能实验与分析;
③有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;
④关于工作环境方面的状况,包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;
⑤个人防护措施状况,应注意防护用具的有效性、质量、使用范围;
⑥出事前受害人或肇事者的健康状况;
⑦其他可能与引发事故有关的细节或因素。
4.证人材料搜集:尽快找有关证人作为被调查者,并认真考证证人的口述和其他提供材料的真实程度,这样就可以搜集到真实的重要证材料。
5.现场摄影。主要包括下列内容:
(1)显示残骸和受害者原始存息地的所有照片;
(2)可能被清除或被践踏的痕迹,如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等;
(3)事故现场全貌;
(4)利用摄影或录相等手段摄录下重点的情景,以提供较完善的信息内容。
6.绘制报告中的事故图,包括了解事故情况所必需的信息。如:事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
(二)事故分析程序。
1.事故分析步骤
(1)整理和阅读调查材料;
(2)全面、详细地分析下列内容:受害者的受伤部位和受伤性质、引发事故的起因物和致害物、伤害方式、不安全状态和不安全行为等;
(3)确定事故的直接原因;
(4)确定事故的间接原因;
(5)确定事故的责任者。
2.分析事故原因
(1)属于下列情况者为直接原因:
①机械、物质或环境的不安全状态导致事故;
②人的不安全行为导致事故。
(2)属于下列情况者为间接原因:
①技术和设计上有缺陷,主要是工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题;
②教育培训不够,未经培训或无证上岗,缺乏或不懂安全操作技术知识,安全生产意识差;
③劳动组织不合理。主要是工作安排不合理、随意加班加点;
④对现场工作缺乏检查或指导错误;
⑤没有安全操作规程,或操作规程和管理制度不健全;
⑥没有或不认真实施事故防范措施,对事故隐患整改不力;
⑦其他非直接原因引发事故的因素。
(3)进行事故原因分析时,应从直接原因人手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因,再分清主次,进行事故责任分析。
3.分析事故责任
(1)根据事故调查所确认的事实,通过对直接原因和间接原因的分析,确定事故中的直接责任和领导责任者;
(2)在直接责任者和领导责任者中,根据其在事故发生过程中的作用。确定主要责任者;
(3)根据事故的后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
(三)事故结案归档材料的要求。
事故处理结案后,下列事故资料应整理归档:
1.职工工伤事故登记表;
2.职工死亡、重伤事故调查报告书及当地安全生产监察行政管理部门的批复;
3.现场调查记录、图纸、照片;
4.技术鉴定和试验报告;
5.物证、人证材料;
6.直接或间接经济损失材料;
7.事故责任者的自述材料;
8.医疗部门对伤亡人员的诊断书及有关检验报告;
9.发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
10.处分决定和受处分人员的检查材料;
11.有关事故的通报、简报及文件;
12.注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
二、工伤事故的调查方法
工伤事故调查在工伤保险工作中具有重要的意义。它是准确认定伤亡事故性质,及时处理事故,给付工伤待遇,保障工伤职工的基本生活和对工亡职工进行抚恤的重要环节。尤其是在工伤争议处理中,工伤事故调查的事实资料成了正确处理工伤争议的“公正法官”。因此,必须深人、全面、细致地做好工伤事故调查。
工伤事故调查,关键是要保护好现场,到现场去勘查、取证、索取客观、真实的第一手材料。所谓现场就是事故发生的场所。工伤事故主要是劳动事故(或称企业职工伤亡事故),也包括某些意外事故。在这些事故中,凡涉及受伤人或尸体的现场,就称之为伤亡事故现场;通过对现场进行调查访问,现场勘查、伤亡者的尸、活体检验、现场实验及现场分析等等,统称为现场勘查。工伤事故调查的重点是现场调查访问和现场勘查。
那么,怎样才能做好工伤事故的调查工作呢?要注意下面的调查要点:
(一)成立职工伤亡事故调查组。主要要求是:
1.轻伤、重伤事故,由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组,进行现场勘查和整个事故的调查。
2.死亡事故,由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)安全生产监察部门、劳动保障部门、公安部门、工会组,成事故调查组,进行现场勘查和整个事故的调查。
3.重大死亡事故,按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部门会同同级安全生产监察部门、劳动保障部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组,进行现场勘查和整个事故的调查。
死亡事故和重大死亡事故的调查组应当邀请人民检察院派员参加,还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
其它意外伤亡事故(如某些刑事案、道路交通和非道路交通伤亡事故),根据管理的职责范围,分别由公安、交警和劳动保障部门负责调查处理。
(二)保护好现场。
根据刑事诉讼法和人民检察院有关规定,任何单位和个人都有义务保护好现场。尤其是参加现场勘查的人员更有义务做好现场保护工作。一是必须严格服从领导,一切行动听指挥,按照分工的职责进行勘查;二是对现场上发现的各种痕迹物证,都要注意保护,不得随意移动或破坏;三是对现场上的公私财物,要注意保护,不得私自拿走。
(三)详细了解工伤事故发生经过。在进行实施现场勘查前。调查人员应先了解伤亡事故发生的详细经过,了解现场有无变动,有无危及调查人员的隐患,再进行勘查工作。
(四)实施现场勘查。勘查现场的原则是,先静止勘查(又称初步勘查),后动态勘查(又称细致勘查)。前者就是只用人的五官进行勘查,即眼观、耳听、鼻嗅、口问,对发现的所有痕迹物证,都应详细记录,同时先录相,再照相固定。后者是通过静止勘查后,现场的一切物体均可变动处理,对可疑痕迹物证可以使用各种技术检验手段进行检验,如确需损坏影响检验或提取痕迹物证的障碍物时,应先请示现场指挥的领导同意后,然后进行录相、照相,并记录被损物体的原始状况,再进行破坏性检验提取工作。现场勘查人员还应注意做到:一是勘查时要尊重当地乡俗民情习惯,尊重当事人的格,注意工作方法;二是对于现场上所勘查获取的材料,以及研究案件中的有关情况,未经领导批准,不准对外谈论和泄露,一切情况要严格保密;三是参加勘查技术人员在勘查过程中,要注意安全,必要时要采取适当地保护安全措施,特别在勘查矿井伤亡现场、崩塌现场、瓦斯尘煤爆炸、轰山爆炸等伤亡现场时都要注意安全第一,绝对禁止蛮干,以免造成不应有的新事故的发生。对一部分未排除隐患的劳动伤亡事故现场,要先请有关专业技术人员,待彻底排除隐患后,再开始勘查现场。
现场勘查的基本要求就是及时、全面、细致、客观的八字方针。这八字勘查方针是我国现场勘查多年来的实践经验的总结。
所谓及时,就是一旦接到报案后,勘查技术人员要迅速及时地赶到现场进行勘查,以防因自然环境或人为的原因,原始现场遭到不应该有的破坏。
所谓全面,就是参加勘查技术人员对发生所有现场痕迹物证都要全面进行勘查,以防发生遗漏。
所谓细致,就是对现场上各种物体发生的变化及微小的变化。都要始终抱着对人民生命财产高度负责的精神,进行认真仔细地勘查,反复的研究,彻底弄清现场变动发生的原因。
所谓客观,就是要求所有参加现场勘查的技术人员,必须坚持实事求是的科学态度,要详细地记录现场勘查每一细节情况,切忌主观臆想。
(五)做好现场勘查记录。其基本要求是:
1.现场勘查中的记录要详细、具体和全面,能够清楚地反映出事故现场的整体与某一局部重点情况。
2.现场勘查中的记录要真实可靠,同时要求用词准确,记录中不准使用推测、可能、大概等词语。
3.现场勘查笔录结构为:前言、事实和结尾三部分组成。
4.现场制绘图的要求为:现场勘查后必须制作现场方位图和现场局部图,而后者又分为现场局部平面图和现场局部展开图,以及现场局部立体图和现场局部透视图。另外可以结合具体情况分别绘制比例图和示意图,同时也可绘制出示意比例结合图。
(六)做好现场勘查资料归类分析,报告处理。现场勘查的目的是分析事故的原因,分清事故的责任,确认事故的性质,决定伤者的待遇。因此,发生劳动事故的单位应按《企业职工伤亡事故报告和处理规定》等规定,及时对伤亡事故进行登记、统计,并报告当地安全生产监察和劳动保障部门,以便及时、妥善地处理劳动事故,给工伤者和工 亡职工的供养亲属相应的工伤保险待遇。
三、劳动伤亡事故勘查的步骤与注意事项
劳动伤亡事故勘查是工伤事故调查的重要内容,务必做细、做全、做好。
(一)勘查的准备与步骤:
1.在实施劳动伤亡事故现场勘查前,先应做好准备工作。准备工作包括抓紧时间查明现场情况,拟定勘查方案,准备必需的勘查器材,并邀请两名以上(含两名)与伤亡事故无关,为人公正的见证人到现场开展见证工作。
2.现场指挥人员与技术人员到达现场后,在了解事故发生经过的基础上,及时地实地勘查一下现场外貌和内部大概情况,从而确定中心现场和外围现场。中心现场的特点是,现场破坏严重,物证变动较多而大,基本上能反映出事故造成的严重后果程度。外围现场的特征为与中心现场相连接,也可能在外围现场出现与中心现场相同的某些物证。一般情况下,先确定中心现场,待中心现场一经确定,外围现场也就比较清楚了。
3.劳动伤亡事故现场勘查的一般步骤为:对于中心现场不明确的,应先勘查外围,逐渐向中心现场勘查。对于中心现场比较明确的应先中心后外围的原则。对于受到天气等其它自然条件的影响情况下易受到破坏的现场时,应先勘查这些容易破坏的现场。另外,如果是两个以上的现场时,一般都先发现的先勘查。所以说现场勘查步骤没有一个相对固定不变的程序,在结合每一起伤亡事故现场的具体情况,千万不能生搬硬套。
4.劳动伤亡事故现场勘查的方法一般分为:初步勘查、详细勘查与复原勘查三种。初步勘查为清理勘查路线。客观地使用照、录相固定现场原始状况,确定勘查工作的重点部位和发现重要的物证。详细勘查为在初步勘查的基础上,更进一步发现初检并提取有价值的痕迹物证。力争弄清劳动伤亡事故发生的全过程。复原勘查就是在以上勘查基础上,仍然无法解释清楚事故发生的重要关键性过程的情况下,可采取复原勘查的技术手段,达到再塑现场的目的,最终达到彻底搞清劳动伤亡事故现场中的一切情况,为下一步处理工作提供客观依据。
(二)现场调查访问记录的注意事项:
1.在进行现场访问时,要注意避免采取开座谈会形式收集、核对情况。要严格按照刑事诉讼法的要求,现场访问应坚持个别、如实、充分地陈述和依法、因人、因事提问的原则。
2.在进行现场访问时,要告知被访问人应当实事求是地如实地反映情况,做到不隐瞒事实真象,不扩大事实真象,更不能缩小事实真象。
3.在进行现场访问时,要符合法律手续,被访问人的陈述将作为证人证言。要充分给被访问人陈述的条件,在其陈述过程中,不要打断被访问人的思路。
4.在进行现场访问时,要注意不准向被访问人作暗示性的发问,更不准对其威胁、引诱、骗取到证言证词。
5.在进行现场访问时,要注意访问人不得先人为主,访问中,要耐心地听取被访问人的叙述,不要中间故意打断被访问人的叙述。
6.在进行现场访问时,要注意不要向被访问人表示自己的看法,不得暴露我们已获得的情况,防止泄露。
7.在进行现场访问时,要注意对记忆差的被访问者,要做到耐心启发,促使其回忆起当时视听到有关情况。对儿童或小学生进行访问时,最好请其家长或教师在场,要善于鼓励其谈话的勇气。
8.在进行现场访问时,要注意对一些被访问者胆小怕事,怕伤感情,怕被打击报复,怕受到牵连,不愿反映出真实情况的被访问者,要对其说服教育,打消思想上顾虑,动员其讲出现场发生的真实情况。
9.在进行现场访问时,要注意有的被访问者本身就是有失职行为,或严重渎职的,应宣传党的政策,讲明利害关系,必要时请其所在单位党、团组织或行政负责人配合我们一起动员,促其讲出事故发生的真实经过。
10.在进行现场访问时。要注意掌握被访问人的思想动态。被访问人和伤亡者是什么关系,有无利害冲突,与事故有无牵连等,访问中要注意讲究策略,因人因事而异,要根据不同的访问对象,使用不同的访问方法进行访问。
11.在进行现场访问时,要注意了解被访问人所谈的情况中前后有无矛盾,要防止个别被访问人故意编造假情况,妄图蒙混过关。为了甄别被访问人的谈话是否符合实际情况,应结合现场勘查结果和其它调查访问的材料。
12.在进行现场访问时,要注意访问调查事故所发生的详细经过,特别是爆炸、倒塌,着火等的事故,要注意了解伤亡者的伤势,受伤的部位,原始现场的状况以及事故发生现场的变动情况,或者因抢救伤亡者所造成现场改变的情况。
13.在现场访问时,要注意了解在场人数,具体岗位,工种,是否有在事故发生前后进入或离开事故现场的人,也就是说,要了解所有与现场有关的可疑人或可疑事。
14.在现场访问时,要注意向被访问人讲清,凡是知道事故情况的人,都有义务反映情况或作证,只要不是捏造事实,伪造证据,即使反映的事实有出入,也是可以原谅的。
15.在现场访问时。要注意对一些被访问人不愿意公开自己姓名的,应该为他们保密。对被访问者是聋哑人时,应当邀请懂得聋哑手势的人参加访问。不论找哪种人进行访问,都必须有两人以上参加。
16.在现场访问时,要注意将调查访问工作贯穿整个事故处理过程中去。现场访问工作的主要目的就是切实掌握事故发生前、发生过程中与发生后的全部情况。要注意将访问的情况与现场勘查的情况结合起来,做到互相补充,互相验证,最终达到综合分析认定的结论更加客观可靠。
17.在现场访问时,要注意制作规范化访问笔录,访问笔录的主要内容为:被访问的时间、地点、访问人姓名、被访问人的姓名、性别、年龄、身份证号码、职业、职务、工作单位、地址、邮政编码、家庭住址、家庭大概情况。所反映的详细情况来源、时间、地点、当时的客观条件,另外还有谁知道上述情况,有无旁证,能证明劳动关。系的证据和访问内容记录、支付工资的形式。访问结束后可交其;阅后由他本人签名、捺手印。如果无阅读能力,可由访问人代读后被访问人听后认为无误情况下,再签名、捺手印。如果有录音机,在调查访问中可使用。重要的调查访问录音,也是证据的一部分。
(三)现场组织指挥的注意事项:
1.由于劳动伤亡事故现场勘查工作是一项比较复杂而细致的工作,因此它政策性和法律性都要求很强。特别是遇到特大劳动伤亡事故现场勘查,工作量较大,参加勘查的人员较多,勘查的时间较长,勘查过程中经常遇到意想不到的困难,需要及时决策处理。
2.要搞好勘查工作,就必须实行统一的领导、统一指挥、统一布置、统一行动、要有组织、有秩序、有步骤进行。最好勘查现场成立临时指挥部,指挥部的组成应由当地党政领导、主管部门和安全生产监察以及劳动保障部门领导参加,领导直接指挥,亲自上现场是保证现场勘查工作取得成功的重要保证。
3.在勘查某些重、特大伤亡事故现场中,常常会遇到抢救伤员、扑灭火险、排除隐患工作,指挥员要冷静、沉着、要立即作出决定,进行妥善处置。在抢救伤亡人员过程中,要注意尽可能地减少破坏原始现场的程度,同时要对一些神志尚清楚的伤员抓紧时间调查访问,访问中要注意抓住主要问题。
4.在勘查易爆现场的指挥中,首先要指挥有专业技术人员先排除易燃易爆隐患后,再行组织勘查。排除隐患注意要彻底,不要留尾巴,更不能草草了事,走过场。指挥员要在现场指挥。
5.现场勘查的指挥员要及时掌握勘查工作的进展情况,对现场勘查,调查访问中发现的重要情况,现场指挥员要亲自听取汇报,具体指导,要甄别真伪,要认真审查勘查中的各项记录是否符合标准,在法律上是否符合要求。
6.对重特大劳动伤亡事故的现场组织勘查,勘查的内容繁多,集中的勘查力量也相对较多,面对这种现场勘查,指挥员要合理的安排使用勘查技术力量,即要保证勘查的重点工作,又要照顾到一般地勘查工作,同时还要有一定的机动勘查力量。勘查工作安排时,要注意新老勘查技术人员相结合、上下级勘查技术人员相结合的原则,以利于互相配合,熟悉情况,共同更好地完成勘查任务。
7.现场勘查指挥员要善于听取和集中有关人员的正确意见,充分调动每一位勘查技术人员的主观能动性。现场勘查工作必须有高度的集中和统一,勘查技术人员在勘查现场时必须无条件的服从命令,听从统一指挥,不得各行其事,为一些小事争论不止。否则,勘查工作就会出现混乱。
8.现场勘查指挥员既是现场勘查的指挥员,又是现场勘查工作的组织者;所以要求指挥员临场指挥时要稳定精神状态。另外,指挥员的情绪和意志及一言一行都直接对勘查人员产生巨大的影响。因此,在现场上不管遇到什么样的紧急情况,指挥员都要冷静、沉着,对一些关键性问题,要及时分析判断和正确决策,以确保现场勘查工作顺利完成。
9.现场勘查的指挥员还要调查分析研究勘查后的现场保留处理问题。当勘查结束后,现场勘查的指挥员应根据自己掌握的具体情况,决定是否需要继续保留现场,如确定没有必要,应当通知发生事故的单位;如有一些重特大复杂疑难的现场,尚需继续研
究和勘查的,可根据具体情况分部分保护或全部封闭保护起来。对于经初步勘验死因不明的尸体,应当先保存起来,然后再行详细剖验,待彻底查明死因后再酌情处理。对于现场中需提取的痕迹物证,按照有关规定要妥善进行处理保管,待技术处理完毕,要如数发还事故的单位或个人。
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