2009年5月26日，中央电视台《新闻联播》的一则报道引起了人们的关注，国务院近期对5起特别重大生产安全事故的调查处理报告做出批复，对事故责任人分别给予党纪、政纪处分，其中包括2008年4月28日发生在胶济铁路线的特别重大交通事故。

    2008年4月28日凌晨，由北京开往青岛的T195次列车，与从烟台开往徐州的5034次列车相撞，发生铁路特别重大交通事故，共造成72人死亡，416人受伤，中断胶济上下行线铁路行车21小时22分，直接经济损失4192.5万元。事故发生后，山东省铁道部、济南军区武警总队、淄博市、济南铁路局等立即启动应急预案，胡锦涛总书记、温家宝总理立即作出重要批示，要求全力救治伤员、妥善处理善后，尽快恢复，查明事故原因。

    在事故发生一年之后，我们痛惜事故中逝去的生命时，也应该清醒地分析“4·28”胶济铁路特别重大交通事故的深层原因，为今后不再发生这样的事故。

    超速导致事故发生

    胶济铁路是中国兴建最早也最为繁忙的铁路干线之一。它东起青岛，西至济南，全长385km，为双线电气化铁路，由济南铁路局管辖。2008年4月28日凌晨4时36分，由北京开往青岛的T195次列车，以每小时131km的速度运行在胶济下行线——淄博段王村站至周村东站间的施工便线上。该施工便线曲线半径为400m，限速每小时80km。由于列车超速产生的巨大离心力，T195次机车后第9至17位列车脱轨，冲向上行线，与正好由此经过开往徐州的5034次列车相撞，酿成了一起特别重大交通事故。

    事故发生第二天，经国务院同意，成立了国务院“4·28”胶济铁路特别重大事故调查组，国家安全监管总局、安全监管总局监察部、铁道部、全国总工会、山东省人民政府相关负责人任副组长。调查组邀请了最高人民检察院领导参加，并聘请了国内铁路运输6名权威专家参与事故调查。

    经调查发现，北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速80km/h的路段，实际速度达到了131km/h。铁路的运行程序是极为严密的，环环相扣，那么T195次列车为什么会超速?在正常情况下，随着现代化技术的运用，只要列车按照预定的程序运行，是比较安全的。但是，在“4·28”事故中，T195次列车运行时人控和机控的每个环节都失去了应有的安全保证，从而导致这场事故的发生。

    失误一 冲突的限速命令

    根据高速客运专线的技术标准，在跨越309国道处，应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通，需要修建施工便线，穿越施工中的跨线桥，和两端原有胶济铁路相接。施工便线为一个S形弯道，为了充分利用老胶济铁路已废弃的四个铁路涵洞，以及平行的胶济铁路货运线，S形施工便线的半径较短，大约400m左右。2007年10月，该施工便线开始施工。由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正线，需要限速通过。

    据新华网2008年4月29日题为《不该发生的事故——“4·28”列车相撞原因追踪》的报道，2008年4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》(以下简称“154号文件”)，定于4月28日零时开始执行。这份文件的主要内容就是调整胶济线的运行图，文件规定要把列车运行监控器(俗称“黑匣子”，控制器里面规定了每段线路的最大运行速度，如果机车司机没有按照这个限制速度运行的话，运行监控器就会自动报警)的速度由145km/h调整为80km/h，所有通过这一路段的列车，在没施工之前速度都是145km/h。由于施工，从4月28号起，所有运监器的都将速度调整为80km/h。

    4月28日事故发生之日，恰好为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。

    在铁路运行中，对车速起到决定性作用的是调度命令。列车运行图是铁路调度部门行车指挥的依据，也就是说，即便没有收到154号文件，只要济南铁路局及时发布限速调度命令，悲剧仍可避免。通常的做法是，济南铁路局发出限速调度命令，T195次列车所属的北京机务段接到后，将相关限速数据输入司机所持的IC卡，然后插入列车上的“黑匣子”(列车运行监控记录装置)。这样便会由列车自动控速，若司机因为疏忽等原因未执行限速命令，列车将会自动制动减速或停车。

    然而，根据新华网2009年4月29日的报道，在154号文件下发3天之后，即4月26日，济南局又发布了另外一个调度命令，即4158号调度命令，要求取消多处限速，其中包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。154号文件要求限速，4158号调度命令却又取消了限速，并且文件和调度都是由济南铁路局下达的。在铁路系统，调度命令文件级别比较低，一般都直接以文件、传真、电报等方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车，且很快就能得到执行。

    由于调度命令很快传达到北京机务段，调度人员依照4158号命令，将时速80km/h的限速从运行器中删除，列车速度由原来的80km/h又变为145km/h。据事故第二天新华社报道称，154号文件仅在局网上发布，对外局及相关单位则以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位，直至事故发生仍不知所踪。于是，在第一个环节就埋下了隐患。

    失误二 漏发的调度命令

    虽然犯了文件与调度命令互相冲突的错误，但补救的机会仍然存在，也就是人控防范措施。

    4月28日凌晨1时许，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志(80)和运监器数据(不限)不一致，随即将这一情况向济南铁路局反映。于是，济南铁路局于4时02分补发了4444号调度命令：在k293+780至k290+784之间，限速80km/h。按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。

    调度员接到4444号调度命令后，立即告诉所有通过事故路段的司机，该处路段一定要限速，不能按照运监器数据运行。同时告诉车站，一定要呼叫列车司机减速慢行。王村站值班员将最新的调度命令发给了所有的列车，却未与T195次列车司机进行确认，也未执行车机联控。T195次列车司机最终也没有收到这条命令。于是，第二个防范事故的时机又错过了。沉沉夜幕中，T195次列车司机驾驶着一列没有安全保障的列车一路疾驰。

    失误三 疏忽的观察望

    前两个关口都失守了，还有没有挽救的机会呢?前面几道关口都是在司机不知情的情况下发生的，司机无力改变，但是并不意味着司机没有机会避免事故的发生。这个时候，最后一道关口就掌握在司机本人手里：依靠T195次列车司机的肉眼观察，当司机发现据事故路段800m处80km/h的限速牌时，应立即对列车实行限速。

    国家安监总局事故调查组成员表示，凌晨4：30是司机最为疲惫的时候，司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。机车乘务员也没有认真望，失去了防止事故发生的最后机会。T195次列车司机继续驾驶着机车以131km/h的速度，呼啸着通过事故路段。

    所有环节的失控在于责任心的缺失

    为什么列车运行的所有安全防范环节都一一失控，最终导致72条鲜活生命的离去，原因何在?事故调查组认定，“4·28”胶济铁路特别重大交通事故是一起责任事故，暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的问题。

    从上述关键环节的失控我们看到，相关单位安全管理混乱，有关人员违反规章和作业标准，并且对有关文件、调度命令不仅错发，而且漏发;岗位责任制不落实，使列车超速行驶未能及时得到制止;安全基础管理工作薄弱，一些安全措施未能得到落实;监督管理工作不到位，重大安全隐患未能得到及时整改等。

    事故发生后，国家安监总局参与调查该事故的领导表示，所有环节的失控都在于责任心的缺失。制度再完善，也需要一线员工和管理人员的责任心来付诸实施。

    对于这场共造成72人死亡、416人受伤的特别重大交通事故的处置结果是，共有37名事故责任人受到责任追究。其中，济南铁路局常务副局长、局党委常委郭吉光等6名事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任;31名事故责任人受到党纪、政纪处分，给予时任济南铁路局局长陈功行政撤职、撤销党内职务处分，给予时任济南铁路局党委书记柴铁民撤销党内职务处分，给予铁道部副部长胡亚东记大过处分，给予铁道部部长刘志军记过处分。

    “4·28”胶济铁路特别重大交通事故从发生到结案历时一年多时间，至此，这场特大交通事故终于画上了一个句号。但是，随着我国铁路现代化、高效和高速的发展，如何保证铁路的运输安全，将始终是铁道运输中的重中之重。