介绍了某石化厂因操作员误开阀门，引发的一起火灾爆炸事故。对事故原因和误操作原因进行了分析，提出了要严格执行“取证上岗”制度、努力实现系统本质安全等防范误操作的措施。防范误操作是安全管理的一个重要课题，国内70％～80％的安全事故都是由于人为失误造成的。2003年4月19日，某石化厂催化车间分馏岗位操作员，在将不合格稳定汽油改进污油罐的过程中，误开阀门，使吸收搭内压力较高的贫气倒串，进入常压储罐，引发火灾爆炸事故。

1事故概况

1.1事故经过

该厂催化车间由常压、催化、精制、气分等装置组成。2003年4月19日凌晨0时10分左右，分馏塔催化柴油流量急剧下降，装置技术员判断是分馏塔内铵盐结晶，当班人员即按“分馏塔结晶水洗方案”进行水洗。2时35分，催化柴油改走不合格油线，进入3号轻污油罐，进料前3号罐内储存有0.43m高的瓦斯凝缩由。4时43分，稳定汽油分析结果不合格，调度通知改走不合格油线，分馏岗位操作员蔡某接到指令后，到现场改流程，将稳定汽油改走不合格油线，进入5号污油罐，进料前5号罐液位为1.62m 。

4时48分，罐区操作室内5号、3号两罐可燃气体报警器接连报警，罐区操作员立即前往现场察看，刚走出操作室10m远（离火灾害约60m），即发现污油罐组内发生闪爆，约10秒后又发生了第2次爆炸，整个罐组一片火海，罐区操作员立即回操作室，打电话通知调度，打119报火警。大火燃烧了1个多小时才被扑灭。事故造成3号、5号两罐完全报废，邻近的4号、7号两罐严重受损，直接经济损失30多万元。

1.2事故原因

1.2.1操作员的误操作

　　分馏岗位操作员蔡某对现场流程不熟悉，在将稳定汽油改走不合格油线流程时，误将粗汽油阀组当成稳定汽油阀组，错误地打开了粗汽油阀组不合格油线阀门（如图1所示），并未关闭粗汽油进吸收塔阀门，使吸收塔内压力为1.08MPa?的贫气倒串，进入5号污油罐。5号罐为常压拱顶储罐，贫气进入使5号罐严重超压，从底部撕裂，罐内汽油及蒸气外泄，遇撕裂过程中产生的火花发生爆炸，并引燃了挡火提内的汽油，汽油在挡火堤内燃烧时对3号污油罐不断加热，使3号罐内储存的瓦斯凝缩油急剧挥发、膨胀，导致3号罐超压，引发第2次爆炸。

　　

　　图1 粗汽油阀组工艺流程图

　　注：（1）粗汽油来；（2）至不合格油线；（3）稳定汽油来；（4）至吸收塔。

　　1.2.2设计缺陷

　　事故调查时发现，设计上存在缺陷。粗汽油进吸收塔管线与不合格油线并联，流程上存在吸收塔内贫气倒串，进入不合格油线的可能。工艺设计时又没有考虑安装止回阀等防止贫气倒串的设施，致使操作人员发生作时没有可靠设施防止事故发生。

　　2误操作原因分析

　　人为失误的主要在于人感知环境信息的失误，信息刺激人脑、人处理信息的失误，人脑作出决策、输出行为时的失误等。因此，导致误操作的原因有心理上的、生理上的、环境因素等方面。

　　这起事故从表面上看，是事故责任者进行改线作业时，注意力不集中、责任心不强，操作不细心、技术不熟练。更进一步分析，暴露出在规章制度的落实、在管理上存在一些问题。

　　2.1取证上岗制度执行不严

　　“取证上岗”是石化企业一项最基本的管理制度，也是落实安全生产责任制的基本要求。在实际执行上，对于刚参加工作的新工人，不同工厂、不同车间、不同工种间转岗的工人，取证上岗制度落实得比较好。新工人和转岗工人都必须经过上岗培训，通过严格的上岗考试，取得上岗资格证后，方可进行上岗操作。容易被忽视的是同一生产车间或同一生产装置内、不同岗位操作人员之间的轮岗和顶岗，取证上岗制度往往执行得不严，使误操作有机可乘。

　　事故责任者蔡某1996年参加工作，石油炼制专业大专毕业，在催化车间已工作5年，先后担任精制、反应等岗位副操、主操，操作班副班长，是车间的生产骨干。工厂为了培养一批装置技术专家，安排一些生产骨干进行岗位轮换学习。事故发生时，蔡某轮换到分馏岗位的时间还只有1个月，还没有取得分馏岗位的上岗操作证。在这种情况下，独立顶岗操作证。在这种情况下，对现场流程不太熟悉是难免的。按制度不能让蔡某独立顶岗操作，但生产一线大多存在人员流动快、人手少的矛盾，有时只有让从本车间转岗还没有取得上岗操作证的人顶岗操作，这就给误操作的发生打开了缺口，成为严重的安全隐患。

　　2.2管理纰漏

　　催化车间开工投产5年以来，对工艺流程设计上的缺陷，管理部门未能及进发现并采取补救措施，给事故发生埋下了隐患。对于操作上容易出错的改线作业，没有建立并执行流程动改复核制度，操作员改线后没有人进行复查，未能及时发现并纠正误操作。

　　3误操作的防范

　　3.1加强岗位培训

　　石油化工生产高温高压、易燃易爆，危险性大、技术性强。要防止误操作，首先必须严格执行取证上岗制度，取证上岗制度不仅对新进厂的工人，其它车间转岗过来的工人要严格执行；对同一车间、同一装置转岗的工人也要严格执行。

　　石化装置的规模越来越大，联合程度越来越高，岗位之间的联系来越紧密，而“减人增效”制度的实施，使人员编制又越来越越紧。所以，石化装置推行系统操作是必然趋势，这时操作人员的素质提出了更的要求，仅仅能熟练掌握一个岗位还不够。系统操作要求操作人员“精一岗、懂二岗、会三岗”，个个成为技术全面的操作能手。推行系统操作的过程中，更要加强岗位培训，严格执行取证上岗制度。

　　加强岗位培训的手段和途径有很多。经常开展岗位练兵和劳动竞赛活动，提高职工的操作技能和操作水平。学习应急救援预案，组织事故演练，提高职工处理突发事故的能力。认真组织一年一度的“应知应会”培训和“双考”工作，业务学习上，要求每个职工定计划、定目标、定措施，促使职工业务水平不断提高。鼓励岗位成才，实行星级操作员制度，对熟练掌握多个岗位的操作人员授予相应的星级，并且在分配制度上星级与个人收入挂钩营造一种学操作、比技术的工作氛围。

　　3.2加强生产管理

　　对重要操作实行确认制度，建立健全流程动复核制。操作人员进行改线作业时，要求有两人同时到达现场，一个操作，一人复核、确认，以及时发现和纠正误操作。

　　3.3努力实现系统本质安全

　　本质安全的系统，即使出现误操作，系统也会给出提示或警报， 或者在可靠的措施防范误操作行的执行和扩大，从而保障人身、设备、系统的安全。这起火灾爆炸事故，如果在粗汽油进吸收塔管线上安装一个止加阀，即使出现误操作，吸收塔内的贫气也不会到串进入不合格油线，从面避免火灾爆炸事故的发生。

?石化装置的本质安全，是一个复杂的系统工程。安装报警、联锁装置，应用新技术、工艺，严把设备、材料的质量关等，都是实现系统本质安全的有效手段。新建装置的设计审查，在用装置的技术改造，要请经验丰富、工作责任心强的行家、专家对设计说明、设计图纸进行认真审查。装置中交和试运阶段，要对现场设备、工艺流程认真检查，以及早发现潜在的设计缺陷和安全隐患，努力实现系统的本质安全。

　　3.4坚持“以人为本”的安全理念

　　误操作是人的一种不安全行为。防范误操作，要坚持“以人为本”的安全理念，认真分析人为失误的心理原因，制定出科学的预防措施。规章制度的制定上要尊重人的生理规律，体现“人性化“特点，如生产正常时，夜班人员可以实行班内小倒班，轮流休息2～3小时，消除上夜班疲乏、困倦等症状。

　　“以人为本“具有广泛的内涵。一线操作人员是安全生产的排头兵，也是企业里最基层的员工。作为国有石化企业，应该从政治上、生活上关心他们，解决他们在工作中、生活中遇到的困难，消防他们思想上的困惑和疑虑，使他们没有后顾之忧，能以饱满的热情、愉快的心境、充沛的精力上岗操作。

　　4结语

　　开一个阀门，引发了一起火灾爆炸事故。防范误操作要“以人为本”，完善设备硬件、管理措施等多方着手；“取证上岗“是防范误操作和保障。在取证上岗制度的执行上，不仅对新进厂的工人，其它车间转岗过来的工人要严格执行；对同一车间、同一装置转岗的工人也要严格执行。