一、前言
保险粉的化学名称是连二亚硫酸钠（S2a2S4O），在纺织行业用作还原染料染色的还原剂、还原性漂毛剂、还原性漂毛剂、还原染料印花助剂、丝绸的精练与漂白剂、染色物的剥包剂及染缸的清洗剂等；在纸浆造纸业用作机械浆、热磨机械及脱墨浆的漂白剂；在作食品行业用作食糖、糖果、蜜饯、饴糖、饼干、粉丝等的漂白剂和食品保鲜剂；作为还原漂白剂还广泛用于高岭土的漂白，毛皮的漂白和还增白，竹制品和草编制品的漂白等，其应用越来越广泛。GB13690-1992《常用危险化的分类及标志》将其划分为4.2类遇湿易燃物品，保险粉遇少量水或暴露在潮湿的空气中会分解发热，引起冒烟甚至燃烧，并放出有毒的SO2气体；250℃时能自燃；与氧化剂接触会猛烈反应导致燃烧爆炸等危险特性，因此，保险粉在生产、使用等过程中是相当危险的。
事故对分析（FTA）技术是美国贝尔电话实验室于1962年开发的，它采用逻辑的方法进行系统危险分析，特点是直观、明了，思路清晰，逻辑性强，即可以做定性分析，也可以做定量分析。它是安全系统工程的主要分析方法之一。下面以事故对分析方法分析一起保险粉干燥锅爆炸事故的原因并提出相应的预防措施。
二、事故经过
2004年11月12日，某单位早一班干燥工郭某在干燥锅台操作，于2时18分放286批料，2时45分放完。3时35分，进293批料，3时55分进完。压母液20min。4时20分，泡甲醇，泡了20min，压甲醇，打甲醇比重不合格（甲醇用量为4m3）。5时10分，第二次洗甲醇（甲醇用量为3m3），泡了15min，压甲醇，打洗涤料后甲醇比重为0.790/29℃。6时7分，转锅干燥，每隔20min反吹一次，干燥前期温度上升慢、难以稳定。8时交班时，轴心温度为60℃。中二班干燥工何某接着干燥，询问了洗甲醇时间长的原因。接班后多次反吹，温度一直慢慢上升，9时温度上升至73℃，停热水进行余热干燥。开N2反吹，中心温度下降。9时30分，当温度降到70℃，又开热水干燥，轴心温度缓慢上升。9时48分，轴心温度涨至74.4℃，停热水，开冷水，但料未干。9时55分，重新长温干燥，温度涨至75.3℃。10时3分，停热水，开冷却水。10时11分，保险粉剧烈分解，致使干燥锅盖冲出。
三、事故原因
保险粉遇水易分解发热，当温度在75℃以上时，分解迅速放热并放出二氧化硫，易引起燃烧。从温度曲线看，干燥后期在停热水后，中心温度基本没有下降，反而上升趋势，整个过程中心温度缓慢上长，不能稳定，原因为保险粉在干燥过程中一直在进行缓慢分解而放出热量，导致温度缓慢上升，难以稳定。
1.保险粉干燥锅内设备蛇管固定架松动，造成焊缝拉裂而出漏水是造成保险粉分解放热引发容器超压爆炸的直接原因。
2.管理方面没有到位，制度没有完善，是造成本次事故的深层次原因。
3.操作工未注意到283批在包装斗内保险粉分解的现象，在设备有问题的情况下，就进了料，此为事故的间接原因之一。
4.干燥后，冷热水交替轮换多次，造成泄漏加剧，此为事故的间接原因之一。
5.保险粉干燥锅维修组未将大盖垫子剪口子，没有做好安全措施，也是事故的间接原因之一。
根据上面分析，可得出保险粉干燥锅爆炸事故对，如图1。
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图1 保险粉干燥锅爆炸事故对
四、保险粉干燥锅爆炸的事故对分析
1.事故对最小割集分析
最小割集就是顶上事件发生必须的最低限度的割集。每个最小割集者是顶上事件发生的一种可能，有几个最小割集，顶上事件的发生就有几种可能，最小割集越多，系统越危险。从最小割集能直观他、概略地看出，哪些事件发生最危险，哪些稍次，哪些可忽略，以及如何采取措施，使事故发生概率下降。利用布尔代数知识，得出该事故对的结构函数如下：
T=A1A2=（X1X3+X2X3）（X4+X5+X6+X7+X8）
由此可得出其小割集有｛X1，X3，X4｝；｛X1, X3，X5｝；……共8组，通过求得的最小割集我们可以看出：导致保险粉干燥锅爆炸事故发生的途径有8种，发生危险的可能性比较大。
2.事故对最小径集分析
最小径集就是顶上事件不发生所需的最低限度的径集。一个最小径集中的基本事件都不发生，就可使顶上事件不发生。事故对中最小径集越多，系统就越安全。求出量小径集可以了解到，要使顶上事件不发生有几种可能的方案，从而为控制事故提供依据。一般地说，对少事件最小径集加以控制较为有利。
最小径集的求法是利用它与最小割集的对偶性。首先做出与事故对对偶的成功树，即把原来事故对的与门换成或门，各类事件发生换成不发生，利用上述方法求出成功树的最小割集，再转化为事故树的最小径集。
最小径集为：
T′=A′1+ A′2=X ′1X′2+ X′3+ X′4 X′5 X′6 X′7 X′8
即得到3个最小径集，分别为：｛X′1，X′2｝；｛X′3｝；
｛X′4 X′5 X′6 X′7 X′8｝。说明预防保险粉干燥锅爆炸事故应从安全设施、设备和管理这3个方面入手。
3.事故树结构重要度分析
结构重要度系数是从事故树结构上反映基本事件的重要程度，这给系统安全设计者选用部件可靠性及改进系统的结构提供了依据。假设各基本事件发生的概率都相同，根据结构重要度的简化算法，可得出基本事件的结构重要度顺序为：
Iф（3）> Iф（1）＝Iф（2）> Iф（4）＝Iф（5）＝Iф（6）＝Iф（7）＝Iф（8），说明基本事件X 3（设备缺陷）对顶上事件发生的影响最大，基本事件X 1 X 2的影响次之，而基本事件X 4 X 5 X 6 X 7 X 8的影响最小。
五、保险干燥锅爆炸事故的预防措施
由以上分析可知：该事故树有3个最小径集。从理论上讲，只要控制其中任何一个最小径集不发生，就能避免顶上事件即干燥锅爆炸事故；另外，从结构重要度分析可知，基本事件X 3的重要度最大，即杜绝干燥锅内蛇管漏水是至重要的。综合考虑，采取如下措施。
1.完善制度，加强管理
（1）加强对干燥锅维修的管理，组织编写《干燥锅检修规程》和《干燥锅罐内焊接工艺》，作为其检修的指导性文件，根据事故原因，对其余各台干燥锅内蛇管支架等问题进行全面检查，消除安全隐患。
（2）组织编写《保险粉干燥安全操作有关规定》，作为保险粉干燥操作方面的指导性文件。
（3）强化干燥锅维修组的管理，严格按规程进行。
（4）制订完善本岗位事故应急预案，提高应对意外事故和险情的处理能力。
2.严格操作，加强沟通
（1）严格执行交接班制、岗位责任制、巡回检查制度等工艺技术管理制度。
（2）操作工在每台干燥锅做料前要查看本台干燥锅前3批料的干燥曲线，看是否正常。
（3）发现保险粉在干燥锅分解，立即关热水，不要开冷却水，让其自然冷却。
（4）如有烧料现象又无明显原因，干燥锅必须停止进料，对设备进行全面检查。
3.加强员工培训，提高操作技能
（1）加强职工培训教育，提高员工素质，强化岗位练兵。
（2）组织事故案例分析活动，加强操作工工艺、设备方面的安全意识。
