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事故的调查与分析技术02

三、技术分析要点
  
  进行技术分析,必须考虑各种要素,切忌单纯就事故而分析。所以,在分析时应掌握以下要点。
  
  1、行为差错的推论
  
  根据安全工程研究的统计,70---75%的事故是由于人的操作行为存在缺陷而发生的。我国《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-86)中,将人的不安全行为分为54种14类。
  
  第一类:操作错误、忽视安全、忽视警告。
  
  第二类:造成安全装置失效
  
  第三类:使用不安全设备
  
  第四类:手代替工具操作
  
  第五类:物体存放不当
  
  第六类:冒险进入危险场所
  
  第七类:
  
  第八类:攀、坐不安全位置
  
  第九类:在起吊物下作业、停留
  
  第十类:在机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。
  
  第十一类:有分散注意力行为
  
  第十二类:在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。
  
  第十三类:不安全装束
  
  第十四类:对易燃易爆等危险物品处理错误。
  
  在分析中,要弄清作业者操作程序,从心理学的角度分析作业者应该怎样做,为什么会这样做。因为人的行为是受大脑指挥的,而大脑的思维又受到社会环境因素和作业环境的影响,这些干扰会产生强烈的信号通过人的五官或接触,经神经系统进入大脑,使人的思维混乱,或产生幻觉,或造成意识障碍,导致不安全行为发生,从而发生事故。如某矿山一位矿车司机驾车驶上平交铁道,撞上正在行驶的火车,造成车毁人亡的事故,在此案例中经调查发现,该司机因家庭不和闹离婚而造成精神状态不良,酒后开车。推断出该司机由于酒精过量引起中枢神经紊乱,致使车辆失控,造成事故的结论。
  
  在行为差错的推论中还应该注意环境因素的重要作用。如1985年11月26日某矿山运输车间一路工死亡事故中,该路工已经听见了肇事机车的鸣笛和行驶时的震动声,但其时恰好通往69米南站的线路上和30米台阶上同时有列车通过并鸣笛,致使他产生误判断,继续走在铁路上,造成死亡事故。
  
  2、设备的本质安全化检验
  
  由人—机组成的系统中,单靠人的“集中注意力”来防止事故发生是不可能的。许多事故往往是由于设备、机器本身的安全性能不良引起的。《企业职工伤亡事故分类》中,将设备的不安全状态分为6类37种。
  
  ①防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
  
  ②防护不当
  
  ③设备、设施、工具、附件有缺陷
  
  ④强度不够
  
  ⑤设备在非正常状态下运行
  
  ⑥维修、调整不良
  
  不可忽视,设备的本质安全化是保证操作着安全的基础。凡是符合上述状态的设备,其产生的能量或输入的能量都会通过人与机器的接触点,传递到人体上。如1982年8月25日某矿山运输蒸汽吊车的跑车造成的死亡事故中,蒸汽吊的刹车装置是靠皮带与皮带轮之间的摩擦力来制动的,当铁道具有千分之十四的坡道时,车速提高,皮带轮的转速也随之加快,与皮带接触的时间加长。磨擦产生的热量使皮带受热膨胀,摩擦力减弱,以至蒸汽吊车失控,出现与轨道车的追尾事故,造成陈建平死亡。倘若蒸汽吊车的刹车装置也像点机车那样的气动刹车,铁路的坡道不超过千分之五,则事故就不会发生。再如动力周照让触电死亡事故,如果闸刀断开后,有一连锁机构锁定闸刀柄,使闸刀不至于因振动而落下合闸,事故也不可能发生。
  
  所以在分析事故时,必须认真分析机器设备的系统可靠性,找出事故点的设备上有无安全装置(包括防护装置),使用是否适当,机器设备是否存在老化,紧固件是否松动、锈蚀,从而查出事故的主要原因。
  
  3、物质的质量验证
  
  在生产作业中发生的事故,经常会遇到因物质的质量低劣引起的事故。不同的机器设备或设施,对对制造用的材料也有不同的要求,如锅炉的制造必须用专门的锅炉钢,压力容器必须用容器钢,并且在结构形式上、焊接方法上都有不同的要求,才能承受一定的压力。据报道,美国在蒸汽锅炉用于工业生产后,一年内陆续发生了100起锅炉爆炸事故,大多数是因为制造用钢材不符合质量标准。以1987年9月27日某选矿厂重大人身险肇事故为例,捅矿工人使用的3分黄麻绳质量不良,以至承受不了一个人的重量而破断。在质量标准得到保证的情况下,这种黄麻绳的允许拉力应为54公斤,破断拉力能达到325公斤,充分说明了质量验证是解决许多事故的钥匙。
  
  在考虑质量因素时,不仅要分析正常状态下的物质参数,还要结合物质使用年限、使用习惯、疲劳强度和腐蚀情况的影响。如1985年某矿山选矿车间钳工班的一块拉子压板从中间折断,造成一起轻伤事故为例,从外观上看,厚度为20毫米的钢板能被折断是不可思议的,但使用高倍放大镜观察破断处,就可以发现端口的金属晶体排列不规则,有近20毫米长的区域发现延伸现象。经调查得知,这块压板在使用是不分正反,反复使用,受力点都在破断处,从而使晶体结构反复受力出现金属疲劳,分子间的引力减弱造成断裂。
  
  4、环境因素的综合分析
  
  对事故的发生产生重要影响的环境因素,包括作业环境中的温度、湿度、光照度、噪音、色彩、毒气、粉尘、振动等,前面我们已经谈过温度对事故的影响,其实不仅如此,光照度对作业者的安全也有重要作用。在生产现场,为使作业者能积极地进行合乎目的的作业活动,首先必须掌握作业条件的真实情况。这一点主要是通过眼睛来实现的。为了不至于错误的判断情况,必须给被识别物必要的照度。当照度不足时,为了识别物体,作业者必须从生理上消耗大量的能量,所以易于疲劳,这样不但减低了劳动生产率,而且会造成事故。(图略)
  
  从图中的曲线可以看出,当照度在1000勒克斯以下时,随着照度的增加,人体的疲劳程度渐渐下降,而照度超过1000勒克斯时适得其反,由于光线刺眼而感到疲劳。从1981年某矿山铁运车间69米北站一学员死亡事故中可以看到例证。该学员被撞时,正好在肇事机车前大灯的“死角”内,是司机视野的“盲区”,69米北站的照明不良,加上又在下雨,站内一片黑暗,机车的强烈光柱与昏暗的站内照明形成强烈反差,司机无法识别暗处的物体,所以当该学员从铁道上横越时,司机没有看见,而造成了事故。
  
  5、劳动组合的不适宜因素
  
  劳动作业组织是否合理,对事故也有一定的影响。在正常情况下,组织者应考虑作业人员的身体素质、技术熟练程度、应变能力和安全规程的要求,来安排劳动组合。比如,点工作业,安全规程要求必须2人共同作业,一人操作,一人监护,但在实际生产中时有一人作业现象存在。再如电机车行驶中,机组人员必须到齐,而在上述路工死亡事故中,肇事机车只有一名司机在岗,使瞭望不周成为事故的一个重要原因。所以,在分析事故时也要注意分析劳动组合的合理性。
  
  四、事故调查报告的编写要点
  
  对事故进行调查分析之后就要着手编写事故调查报告。调查报告的编写有以下几个要点必须注意。
  
  1、报告的开头,先简要概述事故发生时间:事故时间是指事故发生的那一刻,而不是接到现场人员报告的时间,所以必须根据报案人员的口述及行程的远近来推断,如有现场记录最好依据纪录。再说明事故发生的单位、生产部位及地点:要讲清楚什么单位、那个工段(班组)、哪台设备或岗位。再就是发生了什么事故:是机械伤人还是车辆伤人,或者是电气事故等等,要说明白是轻伤、重伤还是死亡事故,伤了死了几人。
  
  如果是轻伤事故,则要求由车间主任或者分管副主任牵头组成调查组进行调查和分析。
  
  1、报告的正文,首先要描述事故的过程,这里要把作业计划、人员安排、作业过程用简单的语言描述清楚。
  
  2、第二步,要写出事故的原因分析:在罗列了事故的“直接原因”、“间接原因”后,分析出主要原因和次要原因及其他原因。然后给事故定性。
  
  3、第三步,找出事故的责任人落实到人头,一般说来,每一条原因都会有责任人,不存在无人负责的现象。
  
  4、第四步,提出对责任人的处理意见,要依据法律法规、制度、规程等进行对照,符合哪条就写上那条,在对照相应的处罚办法条文,拿出处理意见。
  
  5、第五步,提出预防事故重复发生的措施计划,要具体、要有可操作性,要针对这次事故发生的原因(包括直接和间接原因)逐条写出对策。
  
  6、第六步:写出调查人的名单。
  
  这样,一篇事故调查报告就产生了,在上报调查报告时,还应该将调查记录、摄像摄影录音资料、当事人口供笔录等材料一起上报或存档
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