事故的调查与分析技术

　　一、事故调查和分析技术概述
　　
　　在事故管理技术中，事故调查和分析技术占有极其重要的地位，它是统计分析技术的基础、是预防技术的基础。因此，掌握事故调查分析技术是每一个专职安全员和生产组织者的素质要求。
　　
　　（一）事故调查的目的
　　
　　调查事故的目的在于查找引起事故发生、发展的根本原因。在我国的安全生产法律法规和标准中将事故的原因大体上分为三大类：
　　
　　1、物质技术原因
　　
　　2、管理原因
　　
　　3、人为原因
　　
　　一起事故发生后，将原因归纳于上述三类中的哪一类，抑或哪两类或者三类都有？生产组织者和专职安全员应从中吸取什么教训？应该采取哪些措施来防止类似事故重复发生？这不是一句话就能概括的，否则就会造成人们的思想麻痹和管理上的松懈。
　　
　　（二）事故发生的顺序及其连锁反应
　　
　　参与事故调查的人员首先要知道事故的组成要素。一般说来，事故是由以下几个要素组成：
　　
　　1、人的素质（包括家族遗传、社会环境因素）
　　
　　2、个人的缺陷
　　
　　3、人的不安全行为和机械的物理的隐患所引起的危险性
　　
　　4、发生事故
　　
　　5、造成伤害和物质损失
　　
　　这五个要素是在时间进程中按序号依次发生的，是连锁反应。如果我们从事故造成的后果为出发点去追朔事故的发生的有关因素，研究哪些因素以及他们以何种关系发生作用而导致了事故的发生，就可以得到正确的结论。在安全系统工程学中，人们应用的故障树分析法，就是把事故后果最为顶上事件，追朔各有关因素的。（图略）目前，国际安全技术研究者们称之为“马尔科夫过程”。
　　
　　（三）事故的本质
　　
　　前面说过，事故的原因共分为三大类，而直接造成事故中人身伤害的原因，我国的有关标准将其分为20类，这些类别只说明起因物，不能反映事故的本质。
　　
　　我们试从人—机系统的作业情况来分析事故的本质。企业的生产，尤其是大型厂矿的生产都是由操作者及其操作对象组成的一个完整的系统来实现的。机器设备的运转依靠能量，输送到生产现场的能量有各种各样的形式，根据生产的目的和手段，他们是可以相互转变的。一般说来，能量可分为：
　　
　　1、势能
　　
　　2、动能
　　
　　3、热能
　　
　　4、电能
　　
　　5、化学能
　　
　　6、原子能
　　
　　7、其他能源
　　
　　这些能量按一定方式、沿着既定的轨道输入生产设备，以满足某种意图而达到正常的作业。在这种状态下，能量的流动而形成的能量流是局限在一定范围内的。比如电能在输电线中流动，通常是不会泄漏的；但是，如果操纵设备的电器开关发生质的损坏或线路的接头处裸露，这个点就可能成为操作者与能量流的接触点；当操作者的行为或动作超出正常状态即所谓违章作业时，电能就会逸散出来，电能经接触点进入人体，而人体这一有机物体则会经受不起过多电能而损坏，造成电伤或死亡。
　　
　　由此可知，事故的本质归纳起来就是一句话：能量的逸散。
　　
　　（四）事故调查和手段
　　
　　掌握了事故发生的顺序和连锁反应，对事故的本质也有了了解和认识，是开展事故调查的前提。有了这个前提，就可以开始进行调查了。
　　
　　1、事故调查程序
　　
　　发生事故后，调查者首先应赶赴现场，除了必须防止事故扩大和抢救伤员外，应保护现场状态，以便进行勘验，然后按以下步骤进行工作：
　　
　　①寻找、查询事故发生时的目击者，尽可能让目击者或责任者当场回顾作业动作、事故状况和使用的工器具；
　　
　　②仔细勘查现场遗留的痕迹、物件，并将这些物件收集起来，供以后进行技术分析。
　　
　　③拍摄现场照片或绘制现场的平面图，找出一固定的参照物，经过丈量，标明现场遗留物的具体方位和距离。
　　
　　④检查现场的设备操作手柄、仪表指示的读数、各部机械的准确位置并做好记录。
　　
　　⑤查问受伤害者、责任者的详细情况，肇事时间、肇事设备的名称、型号、性能等相关资料。
　　
　　2、事故的调查手段
　　
　　①调查者要本着“实事求是”的原则，在询问责任者或目击者时态度要和蔼，富有同情心，切不可简单粗暴。
　　
　　②要注意及早向责任者或目击者查问，因为在事故发生后的不长时间内，他们的印象极为深刻，还没有外来因素对他们的思维进行干扰，这时的描述比较可靠。
　　
　　③尽量使用摄像、摄影、录音等手段如实地反映事故发生时的真实面貌。
　　
　　二、事故分析技术
　　
　　对事故进行分析，通常分为综合分析法、个别案例技术分析法和系统安全分析法。对于实际安全工作者，技术分析法和系统安全分析法的结合是切合实际、常用的分析方法。
　　
　　（一）用系统安全分析法从宏观上找出事故的基本原因
　　
　　前面我们已经谈过，事故的原因大体上可分为三种，但三种原因中的哪一类原因是造成事故的起因？哪一类或那几类是促成直接原因得以产生的间接原因呢我们运用系统安全工程学中的鱼刺图法，就可以大概地分析清楚。（图略）
　　
　　其中：
　　
　　1、结果：指事故的类型和后果；
　　
　　2、要因：指对引起事故的结果有影响的主要因素或原因。
　　
　　3、支干：把表示结果与原因间的关系的箭头称为支干。中央的称为“主干”。
　　
　　应用系统安全工程原理进行案例分析的方法，还包括事件树和事故树法。
　　
　　（二）应用技术分析法从微观上找出事故的起因。事故的直接原因往往不是现场勘察可以得出结论的，需要进行技术分析。一般说来，技术分析有四种类型：
　　
　　1、基本技术原理进行分析。如1982年某矿山机修厂浮筒式乙炔发生器发生爆炸，造成一人死亡的事故。抓住了乙炔气和空气混合后达到了爆炸极限与火就会爆炸这一原理，就能明确了事故的直接原因就是在电石中加入了水，产生了乙炔气，电石中质量不好的夹石在桶壁上撞击产生了火花，使乙炔气和空气的混合气体发生爆炸。从而使我们认识到浮筒式乙炔发生器的危险性，改为使用瓶装乙炔气。
　　
　　2、以基本计算进行事故分析。1984年某厂机动车间金工工段发生了一起起重事故。经过计算，发现起重工使用的钢丝绳断裂的主要原因，是吊运的球磨机端盖的重量超过了钢丝绳的破断力。而且，由于钢丝绳的断丝数已接近更换比例。由此强调对其中作业中的钢丝绳的安全使用，对预防此类事故起了重要作用。
　　
　　3、从中毒机理进行分析。对人体的适应机能及环境小气候对人体的影响进行分析，是分析各类中毒案例的基本方法。如在夏季露天作业中，持续的高温（一般超过35摄氏度）将会发生人体体温调节障碍，从而产生中暑症状。
　　
　　4、责任分析方法。责任分析仅从作业者和肇事者的责任上进行分析，这是一种不完全的分析法。重点是看个人是否违章、违纪，这对辅助技术分析，尽快找出事故发生点有一定的作用。