作者：安福http://www.esafety.cn/blog/wll/71901/archives/2009/79676.html

　　在西方国家流传着这样一则哲理故事：一个工作马马虎虎的铁匠，灭亡了一个国家，一个铁匠如何灭亡一个国家的呢? 　因为铁匠的马马虎虎，打坏了一只马蹄铁。 因为一只马蹄铁，伤害了一匹战马。 因为一匹战马，损失了一名将军。 因为一名将军，输掉了一场战争。 因为战争失败了，所以国家灭亡了。

　　从铁匠、马蹄铁、战马、将军、战争、国家，一个无穷小的变量在递增之中不断的迅速增大，最终体现出无穷大的可怕后果，这就是蝴蝶效应。所谓蝴蝶效应，意即南美注入亚马逊河流域热带雨林中的一只蝴蝶偶尔扇动几下翅膀，所引起的微弱气流对大气的影响可能随时间增长而不减弱的特定运动模式，甚至可能在两周后在美国德克萨斯州引起一场龙卷风。这是气象学专家洛伦磁场发现大气状况“起始值”的细微变化，足可以使非周期性的气象变化轨道全然改观而提出的。

　　在企业中，这种因为无穷小变量而引发无穷大后果的事件，比比皆是。在安全管理中，蝴蝶效应还未能引起部分安全管理者的足够重视。实际上蝴蝶效应和我们平时常说的千里之堤毁于蚁穴的道理有异曲同工之处。

　　尽管道理一说就明，然而在实际工作中，效应却未必能够引起管理者的足够重视。如果对每一起事故认真进行反思，仔细查找其诱发的原因，百分之百的事故都是从极小的诱发因素集聚引起的。辩证唯物主义也告诉我量变引起质变的科学道理。飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则,即“每一起重大飞行安全事故的背后有29个事故征兆,每一个征兆背后又有300个事故苗头,每一个事故苗头背后又有1000个事故隐患”。这就是著名的“海恩法则”,简记为:1∶29∶300∶1000。这一法则进一步深化了大家对蝴蝶效应的认识。

　　事故发生是一个绝对运动状态，尽管谁也不能保证做好百分之百做到绝对安全，但是只要我们按照蝴蝶效应揭示的科学规律，认真对待每一个极其细小的细节，防微杜渐，我们就一定可以做到相对状态的安全。