从四川泸州市安监局获悉，去年2013年12月26日发生在该市的摩尔商场爆燃事故调查报告已经出炉，并于日前得到泸州市政府批复。调查报告显示：摩尔商场“12·26”较大天然气爆燃事故是一起生产安全责任事故。

　　直接原因为：泸州华润兴泸燃气有限公司工人在维修商场大门外中压管道时，错将中压管道与废弃天然气管道碰接。送气过程中，天然气从中压管道通过废弃天然气管道进入商场，在负一楼熟食操作间大量泄漏，并在商场内负一楼顶部扩散形成爆炸性混合气体，达到爆炸极限，遇电器设备用电火源引发爆燃。目前，泸州华润兴泸燃气有限公司的3名责任人，因涉嫌重大责任事故罪，已于今年1月移送司法机关批准逮捕。

      事故报告摘要：

　　一、基本情况

　　(一)事故相关单位情况

　　1. 泸州华润兴泸燃气有限公司

　　泸州华润兴泸燃气有限公司(以下简称：燃气公司)成立于2003年12月6日，注册资本：11793.95万元，公司类型：有限责任公司(港澳台与境内合资)。股权构成：泸州市兴泸投资集团有限公司持股42.11%，华润燃气(中国)投资有限公司持股40%，职工个人持股17.89%。法定代表人：黄毅。该公司日常生产经营和安全生产工作按照华润燃气(中国)投资有限公司统一模式运作，接受华润燃气(中国)投资有限公司的业务指导和考核。经营范围包括：城市管道天然气经营，管道工程专业承包叁级，市政行业(城镇燃气工程)专业乙级，燃气器具的销售、安装和维修，车用CNG气瓶充装。

　　2011年2月11日，取得《特种设备安装改造维修许可证》(压力管道)，有效期至：2015年2月10日。

　　2010年10月22日，取得《工程设计资质证书》(市政行业城镇燃气工程专业乙级)，有效期至：2015年10月22日。

　　2012年4月18日，取得《安全生产许可证》(建筑施工)，有效期至：2015年4月18日。

　　2011年4月1日，取得城市燃气企业《延续建设行政许可决定书》(泸住建(城)〔2011〕001号)，有效期为：2011年3月25日至2013年3月24日。燃气公司按照省住建厅《关于实施燃气经营许可的通知》(川建城发〔2012〕520号)和省、市住建部门的相关要求，正在申请办理新的《燃气经营许可证》。

　　2. 泸州摩尔商业有限公司

　　泸州摩尔商业有限公司(以下简称摩尔白塔店)成立于2001年10月30日，注册资本：1200万元，公司类型：有限责任公司，法定代表人：邹洪焱。经营范围：零售预包装食品、散装食品，销售百货、五金交电、电子产品、珠宝首饰、儿童游乐、美容美发、茶楼、停车场、商业信息咨询。中城商厦内经营位置：负一层部分区域和负二层停车场。

　　3. 梅西商业股份有限公司泸州江阳分公司

　　梅西商业股份有限公司泸州江阳分公司(以下简称梅西江阳店)成立于2012年11月7日，负责人：刘海，经营范围：销售日用百货，五金交电产品，健身器材，通讯器材、设备，家用电器，化妆品，金银饰品，珠宝饰品，柜台租赁，场地租赁，仓储服务，设计、制作、代理发布国内各类广告。中城商厦内经营位置：负一层部分区域和地上一、二层。

　　摩尔白塔店和梅西江阳店共同成立一个管理团队，统一管理。管理团队设店长(主要负责人)1名，副店长2名，下设防损(安全)部、物业部等多个管理部门，负责经营运行和共用的消防、水、电、气系统的管理。办公地点设在中城商厦五层。

　　(二)中城商厦(摩尔商场)情况

　　事故爆燃地点位于江阳区江阳北路19号中城商厦内，因摩尔白塔店长期在此营业，当地人均称其为摩尔商场。该商厦中摩尔白塔店和梅西江阳店经营区域的房屋产权属四川省泸州市玉河房地产开发有限公司，租赁给泸州摩尔商业有限公司和梅西商业股份有限公司泸州江阳分公司经营;其它区域的房屋产权为其他自然人所有，并自行经营或租赁给他人经营。该大楼的物业管理由各经营单位自行负责。

　　摩尔商场座落于江阳区水井沟繁华路段，座西向东，2001年12月建成，2002年1月消防验收合格，混凝土框架结构，总建筑面积约26000平方米。该大楼地上五层，其中，一、二层为梅西江阳店商场，三层为品尚数码卖场，四层为摩尔电影院，五层为商场办公室和红黄蓝亲子园。地下两层，其中，负一层为摩尔白塔店超市和“美食美客”快餐店，部分区域为梅西江阳店卖场;负二层为地下停车场和面包加工房，为梅西江阳店经营。地下停车场入口在商场北侧，出口在商场南侧。车道入口北侧为“美食美客”快餐店出入口。

　　经现场勘验：摩尔商场负二层被消防水浸没;负一层为爆炸区域，一层地面(预制板)在爆炸时部分掉入负一层;一层、二层过火严重;三层、四层、五层基本未受损。

　　(三)摩尔商场周边受灾建筑情况

　　摩尔商场后北侧为市总工会文化宫，2004年2月建成，共八层(地下两层、地上六层)，混凝土框架结构，总建筑面积约6400平方米 ，房屋所有权人为：泸州市总工会。该文化宫的负二层、负一层分别与摩尔商场的一、二层相连，均租赁给梅西江阳店作为服装卖场。文化宫五楼面积884平方米，市总工会将其租赁给个体工商户，并开设为诚宫宾馆。文化宫南、北侧各设置有步行阶梯通道。

　　经现场勘验：市总工会文化宫负二层、负一层过火严重;地上六层未过火，但被地下两层燃烧的高温浓烟熏烤较重。

　　(四)摩尔商场外中压管网及碰管管道情况

　　事故现场区域天然气中压管道沿江阳北路主干道由南向北沿人行道地下布设，途经童家路口、原市邮电大楼、摩尔商场。该中压管道在童家路口至原市邮电大楼为181米DN100无缝钢管;原市邮电大楼至摩尔商场停车场入口处为123米DN50无缝钢管，埋深约0.6米，离中城商厦基础约1.5米。

　　12月26日，施工人员在摩尔商场停车场出口(商场南侧)由南向北开挖露出约20米DN50中压管道;在中压管道靠主干道方向1.2米处平行开挖出深度0.4至0.6米的管沟，并铺设了80米DN80管道;在摩尔商场停车场进口处(商场北侧)开挖深度约0.3米的搭头坑，且将摩尔商场废弃DN50低压管道(外套有DN80管道)切割0.5米。新铺设的DN80中压管道南侧碰接到原中压管道上，北侧经DN80/DN50变径后，通过2个900弯头和1.9米DN50新管道接到摩尔商场废弃低压燃气管道上(在其碰接点下方0.4米处为应碰撞的中压燃气管道)，且对该新管道全部进行了防腐处理。

　　(五)摩尔商场内低压燃气管网情况

　　1. 摩尔商场现有低压燃气管网情况

　　摩尔商场现有低压燃气管网为2011年6月建成，设计、施工单位均为泸州华润兴泸燃气有限公司。低压管道在停车场出口处与中压燃气管网碰接，并在停车场出口处南侧临街立墙上设有1具调压器，天然气经调压后分3路明铺引入商场，管网中接有多具球阀、电磁阀和5具计量表。

　　经现场勘验、技术鉴定和抄表记录查实，该管网中的5具计量表读数在事故前、后无变化，事故中无天然气通过该管网。

　　2. 摩尔商场废弃低压燃气管道情况

　　该管道于2011年6月废弃，为DN50无缝钢管。管道从摩尔电影院售票窗口处，沿人行道埋地铺设约25米后，进入负一层“美食美客”快餐店内。在快餐店“铁板烧”处分成两路。一路接有1具废弃燃气计量表和1具控制阀门(经验证，阀门初始状态为关闭，且阀门的开启、关闭功能正常)后接入地下;另一路通过地下埋设，接入负一层熟食操作间，中间无任何阀门和附件。

　　沿街铺设的废弃管道套有DN80钢管，埋深约0.15米，离中城商厦基础0.8米，与中压管道的水平距离为0.7米，垂直距离为0.45米。

　　(六)事故死亡人员情况

　　根据泸州市公安局物证鉴定所出具的《法医学尸体检验鉴定书》、四川华西法医学鉴定中心出具的《(药)毒物分析鉴定报告》和泸州市公安消防支队出具的搜救情况说明，事故四名死者的死亡情况如下：

　　序号姓名性别年龄籍贯死亡原因死亡地点

　　1陈 瑞男23岁四川泸州市CO中毒死亡诚宫宾馆客房

　　2陈鹏宇女25岁四川泸州市CO中毒死亡诚宫宾馆客房

　　3王邦华男49岁四川宜宾市CO中毒死亡摩尔商场三楼厕所

　　4翁金同男54岁福建莆田市爆炸损伤死亡摩尔商场正大门外

　　(七)商场天然气泄露情况

　　根据四川省安全科学技术研究院出具的《气体环境爆炸极限存在可能性报告》，事故中泄露到摩尔商场负一层的天然气约0.19万立方米，在天然气气云的某区域内达到爆炸极限。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　(一)事故发生经过

　　2013年12月23日13时52分许，燃气公司呼叫中心接到群众关于江阳区摩尔商场大门外人行道有天然气泄漏的报告。当日，该公司安排运行管理部江阳区巡检站(以下简称巡检站)进行现场核查，确定了该处的确存在天然气泄漏现象。

　　23日22时30分许，巡检站站长李强在征得运行管理部经理罗淋同意后，与巡检站工作员童鑫关闭了位于童家路口DN100中压供气阀门，停止了对摩尔商场区域的供气。

　　24日8时30分许，为检测天然气泄漏点情况，李强和童鑫打开童家路口DN100中压供气阀门，采用打孔方式，发现摩尔商场大门外人行道上存在多处燃气漏点。随即组织土建工人对其中一处漏点开挖查看，在开挖出约1米中压管道后发现管道锈蚀严重，漏点较多。在确认中压管道泄漏情况后，李强和童鑫再次关闭了童家路口DN100中压供气阀门。

　　24日上午，李强向罗淋汇报了管道泄露情况，并征得罗淋同意全部更换摩尔商场大门外约80米的中压管道，且考虑到24日“平安夜”摩尔商场人员较多，施工安全不能保障，决定于25日组织进行抢维修作业。同日，运行管理部制定了《燃气设施改造工程施工方案》和《停气方案》，明确管道维修设计由运行管理部工程管理员艾勇负责;管道更换由运行管理部大山坪中压维修站(以下简称维修站)实施;停、供气作业由巡检站负责;停气时间为2013年12月23日22时30分至26日20时00分，供气时间为27日6时30分。

　　25日8时许，燃气公司委托的土建开挖单位泸州天星建筑有限公司现场施工负责人刘兴正按照艾勇和李强的指示，组织工人对施工现场进行打围封闭和管沟开挖工作。

　　26日11时许，管沟开挖结束后，刘兴正发现摩尔商场停车场出、入口端管道外径不一致，随即向李强汇报了该情况。李强在得知消息后，邀约维修站站长李祖家一起到现场确认了管道情况，并表示停车场入口处管道可能加有套管，若内管为DN50，则就是须更换的中压管道。

　　26日14时30分许，维修站站长李祖家组织了4名维修人员到现场对中压燃气管道进行更换、碰管施工。对李强确认的停车场入口处管道进行切割，发现DN80管内确有DN50管，施工人员误认为该管为中压管道，随即与新铺设的中压管道进行了碰接。

　　26日22时许，维修站完成了中压管道更换和碰管，用DN80管更换原DN50中压管道80余米。童鑫电话请示已离开现场的李强是否可以恢复供气，并得到李强可以供气的答复。

　　26日22时18分许，童鑫在民工赵永万的协助下开启童家路口DN100中压供气阀门。

　　26日22时26分许，摩尔商场负一层调整柜台和货物的员工发现熟食操作间有大量天然气泄漏，立即组织紧急撤离。

　　26日22时50分许，扩散在商场负一楼顶部的天然气达到爆炸极限，遇电器设备用电火源发生爆炸。爆炸波冲击到商场外的人员和车辆。同时，爆炸引发摩尔商场负一层、一层、二层和市总工会文化宫负一层、负二层相继着火，引起燃烧。

　　(二)应急处置情况

　　接到事故报告后，市政府和江阳区政府第一时间启动安全生产应急救援Ⅱ级响应。市委书记蒋辅义，市委副书记、市长刘强及其他在家市领导第一时间率公安、消防、安监、卫生、住建等部门和江阳区政府相关负责人赶赴现场开展救援工作。市政府立即成立现场指挥部，设立灭火救援组、人员搜救组、医疗救治组、秩序维护组、后勤保障组、善后工作组、安全维稳组、舆论引导组等8个工作组。调集消防官兵317名、矿山化学救护队员13名、警力726名、武警官兵210名、消防车33台、救援装备58台，全力开展灭火救援、人员搜救、现场交通管制、秩序维护、群众疏散和重要设施保护等工作;调集医疗机构7家、救护车35台、医务人员225人次投入伤员抢救、转运和医疗救治工作，邀请四川大学华西医院的脑外、胸外、ICU的3名专家到泸指导伤员救治工作。并迅速启动安全生产事故维稳工作应急处置预案，立即成立市级维稳工作应急指挥中心，积极做好伤亡人员家属安抚和维护社会稳定工作。27日14时许，事故现场因爆炸引发的火灾被全面扑灭。因救援工作及时、科学、有效，紧邻摩尔商场的原市邮电大楼、市图书馆和市商业银行等，均未受到损坏。

　　目前，事故现场清理、房屋安全鉴定、死伤者善后和死者赔付等工作已结束。除极少数伤者仍在接受康复治疗外，其余伤员已治愈出院。受损失单位对直接经济损失已进行了清理报告，其他损失正进一步评估协商确认之中。当地社会稳定、秩序井然。

　　三、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　泸州华润兴泸燃气有限公司工人在维修摩尔商场大门外中压管道时，错将中压管道与摩尔商场废弃天然气管道碰接。送气过程中，天然气从中压管道通过废弃天然气管道进入商场，在负一楼熟食操作间大量泄漏，并在商场内负一楼顶部扩散形成爆炸性混合气体，达到爆炸极限，遇电器设备用电火源引发爆燃，进而造成大面积燃烧。

　　(二)间接原因

　　1. 泸州华润兴泸燃气有限公司未认真吸取青岛“11·22”特别重大事故血的教训，安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，抢(维)修现场安全管理混乱，维修作业中存在严重的违法违规行为。

　　(1)违规施工、违规送气。施工作业人员未按《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》(CJJ51-2006)和施工方案要求，擅自减少管道沟槽开挖深度;在未核对管道路由和相关地下管道的情况下，对管道进行切割焊接，导致碰管错误;在碰管结束后，巡检站人员未对地下管线和建筑物进行全面检查、检漏的情况下，开启中压管道供气阀门，导致大量天然气通过施焊管道进入摩尔商场。

　　(2)维修作业现场安全监管缺失。在实施停气抢修作业时，公司相关负责人未到现场进行安全检查和督导;负责现场维修作业的巡检站负责人在恢复供气作业时未在现场;恢复供气作业时，中压管道供气阀门无专人值守。

　　(3)安全培训教育不到位。公司部分管理人员和相关部门负责人未按规定及时取得四川省《建设企事业单位专业管理人员岗位培训合格证书》，技术、安全、运行、维护、抢修等关键岗位的操作人员部分未取得四川省建设岗位《职业资格证》;部分施工作业人员在上岗前未接受过全面的“三级”安全教育培训，以致安全意识淡薄，基本技能缺乏;燃气管道抢修作业前，安全技术交底流于形式，未按规定对管沟开挖和安装人员进行安全技术交底，作业人员对燃气管道埋设深度不了解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足;巡检站人员应急处置能力不足，在发现燃气泄露的情况下处置不当，未能及时关闭中压管道供气阀门，导致燃气大量泄漏。

　　(4)安全管理制度不完善且落实不到位。企业未按照《城镇燃气管理条例》的规定，建立健全安全生产规章制度和操作规程，无生产设施拆除和报废管理制度，对燃气设施抢维修破土作业、碰管前后检查、供气前检漏和放散、验收等作业规定不完善;在未对刚维修的管道进行吹扫、检漏、放散的情况下违规在夜间供气;安全生产责任制和安全规章制度落实不到位，维修作业人员未严格落实“在有效地告知用户情况下恢复供气”和“夜间严禁恢复供气”的规定。

　　(5)燃气管道档案资料管理不善。公司未健全燃气设施运行、维护和抢修档案资料，无童家路口经摩尔商场至钟鼓楼中压管道的管理台账;施工作业前，运行管理部施工人员未能全面掌握摩尔商场内外燃气设施类型、数量及安装位置等资料，导致管沟开挖和管道碰接错误。

　　(6)燃气使用安全宣传不到位。公司制定的《燃气安全使用宣传单》中，无天然气在泄漏的情况下用户应在安全的地方及时有效切断电源的内容告知。

　　2. 上级主管企业对燃气公司的安全监督管理不到位。泸州市兴泸投资集团有限公司对燃气公司安全生产工作重视不够，安全生产管理的监督检查不到位;华润燃气(中国)投资有限公司对燃气公司落实安全生产主体责任指导和监督不力，开展的安全生产大检查和隐患排查不到位。导致燃气公司安全生产的措施和要求不具体、不落实。

　　3. 泸州摩尔商业有限公司安全生产主体责任落实不到位。公司安全生产应急预案风险分析不足，预案编制不完善，无天然气泄漏专项预案或处置方案,消防设施损坏部分未及时整改,发现天然气泄漏后未有效及时关掉电源,商场委托管理的主要负责人(店长)、部分安全管理人员未取得安全资格证书。

　　4. 相关部门、属地政府未有效履行安全生产监管职责。市住建局作为城镇燃气的行业主管部门，督促燃气公司落实安全生产责任制、行业规范和操作规程不力;市国资委下属的泸州市兴泸投资集团有限公司作为泸州华润兴泸燃气有限公司的主要出资人，督促燃气公司层层落实安全生产责任和监督检查不到位;江阳区政府督促商务、安监、公安消防等部门对摩尔商场安全生产工作的指导、监管不到位;江阳区商务局、安全监管局履行行业监管和综合监管不到位。

　　(三)事故性质

　　调查认定，泸州市江阳区摩尔商场“12·26”较大天然气爆燃事故是一起生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　(一)司法机关已采取措施人员

　　1. 李强，泸州华润兴泸燃气有限公司运行管理部江阳区巡检站站长。因涉嫌重大责任事故罪，已于2014年1月27日移送司法机关批准逮捕。

　　2. 童鑫，泸州华润兴泸燃气有限公司运行管理部江阳区巡检站巡检员。因涉嫌重大责任事故罪，已于2014年1月27日移送司法机关批准逮捕。

　　3. 艾勇，泸州华润兴泸燃气有限公司运行管理部安全技术员。因涉嫌重大责任事故罪，已于2014年1月27日移送司法机关批准逮捕。