新华社北京1月11日电 （新华社记者 陈炜伟）为什么会发生原油泄漏和爆炸？为什么没有及时疏散群众？有关山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的国务院调查报告11日在国家安全监管总局网站全文发布，回应了公众对于这一特别重大事故的关切。调查报告指出，除现场处置人员违规操作直接导致爆炸发生外，隐患排查整治不彻底、应急处置不力、规划建设混乱等都是重要原因。

　　泄漏原油进入市政排水暗渠

　　调查报告披露，2013年11月22日，山东青岛中石化东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸。事故发生的直接原因是输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

　　调查报告指出，由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。事故造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

　　隐患排查整治不彻底

　　吸取事故教训，防范同类事故再次发生，是对事故本身应有的敬畏，也是对死难者的尊重。这其中最直接的教训就是，不重视隐患必然引发事故。

　　调查报告披露，中石化管道分公司潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修。

　　同时，管道保护工作主管部门安全隐患排查治理不深入。调查报告指出，青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。

　　应急处置不力

　　“原油泄漏到爆炸8个多小时，期间从企业到政府的有关部门对事故风险研判失误，没有及时采取封路警戒的措施，也没有及时通知疏散周边的群众。”国家安全监管总局新闻发言人黄毅日前表示，应急处置不力是这起事故暴露的突出问题之一。

　　调查报告指出，潍坊输油处及青岛输油站、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。

　　同时，调查报告披露，青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。青岛经济技术开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。此外，开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。

　　规划建设混乱

　　规划建设混乱是事故发生的重要原因之一。调查报告指出，开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。同时，管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

　　调查报告还披露，开发区行政执法局对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏。

　　防微杜渐方能保安全

　　事故有轻重，隐患无大小。戒除侥幸心理和麻痹大意，防微杜渐方能保安全。

　　调查报告指出，要加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。要切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。

　　同时，市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。

　　调查报告还提出，完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平；加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。